前纵韧带是人体脊柱前的韧带,也是人体当中最长的一条韧带。韧带顾名思义,是很有韧性的。但如果韧带钙化的话,就意味着韧带失去了原有的功能,变得僵硬。而前纵韧带钙化就是韧带钙化当中的一种。不同的患者表现出来的病症也都是不一样的。那么,什么是前纵韧带钙化呢?
一、前纵韧带
了解什么是前纵韧带钙化,首先我们来了解什么是前纵韧带。前纵韧带是人体中最长的韧带,位于人体脊柱前面。上起枕骨大孔前缘的枕骨咽结节,下至第1或第2骶椎前面,但并不进入椎体。前纵韧带整个看来是一条长而宽的纤维带,非常坚强,其纤维束与椎体前缘和椎间盘相连有限制脊柱过伸的作用在尸体上试验,在600~700磅压力下并不致折裂,它的功能是限制脊椎过伸。 钙化:
有机体的组织钙盐的沉着而变硬,例如儿童的骨骼经过钙化变成成人的骨骼,又如肺结核的病灶经过钙化而痊愈。
病理学上指局部组织中的钙盐沉积,常见于骨骼成长的早期阶段,亦见于某些病理情况下(如结核病干酪样坏死病灶中的钙化).
二、前纵韧带钙化
这种韧带钙化是有很多种类型的,不同类型的患者可有不同的表现。因此,认识韧带钙化的临床表现以及发病原因是十分重要的。这样才能采取有效的措施进行治疗。临床上,颈椎前纵韧带钙化者远比椎节后纵韧带骨化者为多在年龄50岁以上者的颈椎侧位X线片上,约80%可显示这一特征,其中发生在腰椎者约占半数而胸椎椎节的发病率最低。
而且不同类型的患者可能发病原因也会有很大的差异。其中,除了特发性前纵韧带钙化症的病因不明外,其他的绝大多数病例是由于椎体间关节的退行性变所致。此外,颈椎及腰椎的超限运动或外伤为其继发因素。由于椎节的退变从脱水、松动开始渐而引起前纵韧带的松弛,渐而出现韧带-骨膜下出血及髓核前移在形成椎节前方骨刺的同时局部的韧带亦随之钙化并渐而钙化。此病理过程常持续多年最后引起椎节活动度的减少,甚至椎节完全钙化而呈融合状态。此种现象亦可视为人类机体自我防御保护性反应的一种形式,以减缓病变椎节病理过程的继续发展。
通常情况下,在早期,患者可有颈部不适,活动不灵活,以及局部疼痛感等,伴有椎节前缘巨大骨刺者在颈段可引起吞咽障碍及咽喉部的异物感。单纯前纵韧带骨化者少有阳性体征所见范围广泛者,颈椎及腰椎活动度可有轻至中度受限主要影响伸、屈功能。
在人的重要关节部位周围都有韧带分布,就算是在人的颈椎周围,其实也是有韧带分布的,因为韧带是为了让人体颈椎更好的活动。大家在日常生活中一定要注意对颈椎的保护,否则就可能会导致一些颈椎病的发生。其中颈椎项韧带部分钙化就是一种比较严重的颈椎病,下面就为大家具体介绍颈椎项韧带部分钙化的相关知识。
项韧带钙化一般认为由颈部外伤、劳损(如长期低头工作)及颈椎退行性变引起。因项韧带的局部钙化,可对颈椎起到制动和增加稳定性的作用,从而有利于减缓颈椎病的发展进程。
意见建议:
如果已出现项韧带钙化,应该尽量避免颈部过劳,以及过度、过多运动,工作时注意维持颈部直立或稍后仰姿势。饮食方面无特别要求和限制。项韧带位于颈椎后方,维持颈部姿势的稳定是其主要作用,可以限制颈部的过度前屈。而颈椎的项韧带钙化是由其韧带内钙质沉积引起。
病因上来说,可由于外伤和颈椎退行性改变而发生。在颈部外伤时,项韧带可能会被撕裂,会产生广泛的出血,最后导致其钙化。在颈椎间盘及颈椎关节发生退行性改变时,则会出现颈椎关节节段性失去稳定,椎体受力不均,并有椎体侧弯或关节突关节移位,容易产生钙化。颈部的软组织慢性劳损,也会导致颈椎的退行性变,造成颈椎项韧带钙化。
钙化、骨化和退行性的项韧带多见于颈椎的中下部,项韧带钙化则是颈椎病的临床表现。
项韧带的局部钙化,可对颈椎起到制动和增加稳定性的作用,从而有利于减缓颈椎病的发展过程。如果已经出现项韧带钙化,应该尽量避免颈部过劳,积极过度、过多运动,工作时应注意颈部治理或稍后仰的姿势。
颈椎黄韧带如果变厚变长会导致患者出现颈椎病比的急性的症状表现,它会发生在腰的四五椎板之间,出现这种现象的时候会使马尾神经受到压迫,这时候会引起腰痛,会引起间歇性跛行等等,危害是比较大的,所以说一定要及时进行治疗,治疗的方法主要是手术治疗和非手术治疗。
颈椎黄韧带增厚的症状
黄韧带肥厚病程长,可有急性加重过程。好发于腰4~腰5椎板之间,使马尾神经及神经根受到压迫。神经根可双侧受累,也可单侧受累。临床症状与腰椎管狭窄的症状相似。常以下腰部疼痛为主,休息后可缓解或消失,可有神经源性间歇性跛行。
黄韧带是椎管里内侧的一根贯穿国有椎骨的韧带它的曾厚直接造成椎管狭窄。如果出现椎管狭窄的症状时就应该去专科医院进行治疗了,如果没有症状,平时尽量不要长期低头或者让颈部用力过猛这样也会加重病情。
病因
黄韧带骨化的发病原因尚不清楚。一般认为其同局部力学因素、代谢异常、家族遗传等众多因素关系密切。各种使黄韧带的骨附着部负荷异常增强的因素都有可能造成韧带损伤,而反复的损伤累及和反应性修复过程将导致韧带的骨化。与后纵韧带骨化发病情况一样,黄韧带骨化症在日本、东南亚等以食含糖量较高食物(稻谷类)为主的地区及患有糖尿病人群中多发,可见黄韧带骨化与糖代谢等有关。许多作者提出黄韧带骨化实际上属于脊柱韧带骨化症的一部分,也有人提出该病同遗传因素,如HLA抗原系统、种族差异均有关。
治疗
1.非手术治疗
对症状较轻者,可采用非手术治疗,包括颈部制动、颈托固定、理疗、药物治疗等。但大多数患者非手术治疗往往效果不佳。
2.手术治疗
当脊髓或神经根受压症状明显时,应行颈椎后路手术,彻底切除骨化增厚的黄韧带,这是解除压迫、恢复脊髓功能的有效措施。手术方式包括单纯椎板切除术和椎板成形术。由于黄韧带骨化灶常与椎板缘连续且与硬膜囊粘连,故在手术操作时要十分仔细,防止脊髓损伤及脑脊液漏的发生,有硬膜囊破损时,应该进行手术修补。
韧带对于我们人体而言是直观重要的,我们的正常生活离不开健康的韧带。不过韧带是比较柔弱的,所以很多时候都会受伤。尤其是后交叉韧带,很多时候都会出现断裂,这样对我们的身体健康是有很大的影响的。那么,后交叉韧带断裂怎么治疗呢?下面我们就一起来学习一下。
急性期处理
(1)膝关节冰敷以便消肿止痛;
(2)关节制动,必要时加压包扎,减少再出血;
(3)如没有条件近期手术,在肿痛减轻后,进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习;
(4)合并内侧副韧带损伤时,要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。
手术治疗
前十字韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前十字韧带;
(1)手术的最佳时机是在术后三个月之内;
(2)关节镜下前十字韧带重建手术技术成熟,创伤小,恢复快;
(3)目前重建前十字韧带的手术方式包括:单束重建,双束重建等;两种手术临床效果没有明显差异。
(4)重建前十字韧带可以选用的移植物材料包括:自体材料,如腘绳肌腱、自体髌腱等,效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等;
(5)重建前十字韧带需要用到的固定材料包括:金属界面螺钉、可吸收界面螺钉,EndoButton,Introfix等;
(5)合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时,要限期行急诊手术治疗。
疾病预防
(1)规范技术动作;良好的体育道德,不采用犯规动作。
(2)增加下肢肌肉力量练习和协调性练习;
(3)佩戴必要的比赛护具;
(4)保持场地灯光、地面无安全隐患;
(5)防治疲劳训练和比赛。
合并症
前十字韧带断裂后没有及时治疗或反复扭伤,容易引发膝关节继发性损害。
膝关节内、外侧半月板损伤
半月板是膝关节内月牙形的纤维软骨,位于胫骨与股骨形成的关节面之间,增加了股骨髁和胫骨平台的接触面积,从而增加了膝关节稳定性。前十字韧带断裂后,由于膝关节存在前向不稳,特别是反复扭伤,使半月板产生矛盾运动,进而导致半月板的继发性损伤。依据损伤类型不同,可以分为纵裂、横裂、层裂和复合裂等。
由上文可知,有关后交叉韧带断裂的治疗方法还是很多的。话虽如此,不过如果后交叉韧带断裂发现过晚的话,那么治疗起来还是非常麻烦的,有的时候还会危及到我们的生命的。所以,为了我们自己的健康,为了家庭的和睦,希望我们在生活中一定要做好后交叉韧带的保护措施。
【概述】
构成颈椎管各解剖结构因发育性或退变因素造成骨性或纤维性退变引起一个或多个平面管腔狭窄,导致脊髓血液循环障碍、脊髓及神经根压迫症者为颈椎管狭窄症。在临床上,腰椎管狭窄最常见,其次为颈椎管狭窄,胸椎管狭窄最少见。椎管狭窄首先见于1900年Sachs和Fraenkel描述采用两节椎板切除术治疗腰椎管狭窄的报道,颈椎管狭窄是后来逐渐认识到的概念。Arnold等于1976年将椎管狭窄分为先天性和后天性两类。先天性椎管狭窄系患者出生前或生后椎弓发育障碍造成的椎管狭窄,以仅限于椎弓发育障碍的发育性椎管狭窄最常见,亦称特发性椎管狭窄。后天性椎管狭窄的主要病因是脊柱退行性改变。颈椎管狭窄症多见于中老年人,好发部位为下颈椎,以颈4~6节段最多见,发病缓慢。
【诊断】
解剖学和影像学上的颈椎管狭窄,并非一定属于临床上的颈椎管狭窄症,只有当其狭窄的管腔与其内容不相适应,并表现出相应的临床症状时,方可诊断为颈椎管狭窄症。研究表明发育性颈椎管狭窄症患者之所以出现临床症状,通常的原因是合并有颈椎间盘退变。颈椎管狭窄症可合并各种颈椎伤病,故颈椎管狭窄无论是发育性还是退变性的,都可能是与一种和几种颈椎伤病共存的病理变化。当具有这种病理解剖基础的患者出现临床症状时,常由某一其他病因所诱发。如果病因是颈椎间盘退变和继发性椎间关节退变而压迫颈脊髓或神经根出现临床症状,则为颈椎病。也即颈椎病是同退变性颈椎管狭窄或/和发育性颈椎管狭窄共存的。发育性或退变性颈椎管狭窄都可能同慢性颈椎间盘突出症共存。应明确:(1)骨性或纤维性增生引起一个或多个平面的管腔狭窄可确定为颈椎管狭窄;(2)只有当狭窄的颈椎管腔与其内容物不相适应、并表现出相应的临床症状时,方可诊断为颈椎管狭窄症;(3)椎间孔狭窄亦属于椎管狭窄的范畴,临床表现以根性症状为主;(4)颈椎管狭窄和颈椎病并存时,诊断上应同时列出。对颈椎管狭窄症的诊断主要依据临床症状、查体和影像学检查,通常不难。
病史 患者多为中老年,发病慢,逐渐出现四肢麻木、无力、行走不稳等脊髓受压症状。往往从下肢开始,双脚有踩棉花的感觉、躯干部束带感。
体征 查体见患者有痉挛步态,行走缓慢,四肢及躯干感觉减退或消失,肌力减退,肌张力增高,四肢腱反射亢进,Hoffmann征阳性,重者出现髌、踝阵挛及Babinski征阳性。
X线平片 目前公认的诊断发育性颈椎管狭窄方法主要有两种:(1)Murone法,即利用颈椎标准侧位X线平片测量椎体后缘中点与椎板、棘突结合部之间的最小距离即椎管矢状径,小于12mm为发育狭窄,小于10mm为绝对狭窄。此径又称发育径,因C2~7的所有径线中,此径最小,它更能表明椎管的发育状况;(2)比值法,即利用椎管矢状中径和相应的椎体矢状中径之比值,3节以上的比值均小于0.75者为发育性颈椎管狭窄。退行性颈椎管狭窄者,颈椎侧位片显示颈椎变直或向后成角,多发性椎间隙狭窄,颈椎不稳,关节突增生等。
CT扫描 发育性颈椎管狭窄者椎管各径线均小于正常,椎管呈扁三角形。CT见硬膜囊及颈脊髓呈新月形,颈脊髓矢状径小于4mm(正常人6mm~8mm),蛛网膜下腔细窄,椎管正中矢状径小于10mm。退行性颈椎管狭窄者见椎体后缘有不规则致密的骨赘,黄韧带肥厚可达4~5mm(正常人2.5mm)、内褶或钙化,椎间盘不同程度膨出或突出。颈脊髓受压移位及变形,颈脊髓萎缩表现为颈脊髓缩小而蛛网膜下腔宽度正常或相对增宽。颈脊髓内可出现囊性变。CT尚可通过测量椎管与脊髓的截面积来诊断椎管狭窄,正常人颈椎管截面积在200mm2以上,而椎管狭窄者最大为185mm2,平均要小72mm2,椎管与脊髓面积之比值,正常人为2.24∶1,而椎管狭窄者为1.15∶1。
MRI检查 表现为椎管矢状径变窄,颈脊髓呈蜂腰状或串珠样改变。T2加权像上可见象征伴随着颈椎管狭窄的软组织水肿或颈脊髓软化的髓内信号强度增强。T1加权的横切面图像上定出颈脊髓正中矢状径距和左右最宽横径,求积仪测算出颈脊髓横截面积等均小于正常值。
脊髓造影 发育性颈椎管狭窄表现为,蛛网膜下腔普遍狭窄,背侧、腹侧的多水平压迹于正位片上碘柱呈洗衣板样。退变性颈椎管狭窄表现为,蛛网膜下腔部分或完全梗阻。不完全梗阻者呈现串珠状改变,颈后伸时梗阻更明显,前屈时可有不同程度的缓解。完全梗阻较少见,正位象碘柱呈现毛刷状,侧位象呈现鸟嘴状改变。
对颈椎管狭窄症的确诊,影像学检查占有极为重要的位置,而X线平片是最基本、最常用的,故强调对颈椎侧位片测定的完整资料应包括:(1)发育性椎管矢状径;(2)椎体矢状径;(3)功能性矢状径Ⅰ:椎体后下缘到下位脊椎棘突根部前上缘的距离;(4)功能性矢状径Ⅱ:下一椎体后上缘至自体棘突根部前上缘的距离;(5)椎管矢状径/椎体矢状径的比值;(6)动态测定颈椎过伸、过屈位功能矢状径Ⅰ和Ⅱ值。功能矢状径反映颈椎管退变状况。
【治疗措施】
对轻型病例可采用理疗、制动及对症处理。多数患者非手术疗法往往症状获得缓解。对脊髓损害发展较快、症状较重者应尽快行手术治疗。手术方法按照入路不同可分为:前路手术、前外侧路手术、后路手术。手术入路的选择,应在临床的基础上充分借用CT、MRI等现代影像技术。术前应明确椎管狭窄、颈脊髓受压部位,做到哪里压迫在哪里减压,有针对性的进行致压节段的减压是原则。对椎管前后方均有致压物者,一般应先行前路手术,可有效地去除脊髓前方的直接或主要致压物,并植骨融合稳定颈椎,达到治疗效果。如无效或症状改善不明显者,3~6个月后再行后路减压手术。前路及后路手术各有其适应证,两者不能互相取代,应合理选择。
前路手术
前路减压手术分为两类:一类为摘除椎间盘突出物,把突向椎管的髓核及纤维环彻底刮除;另一类是摘除硬性突出物减压,把突向椎管或根管的椎间盘连同骨赘一起切除,或将椎体开一骨槽,并同时植骨。
后路手术
全椎板切除脊髓减压术 可分为局限性椎板切除椎管探查减压和广泛性椎板切除减压术。
1.局限性椎板切除椎管探查减压术:一般切除椎板不超过3个,术中切断束缚脊髓的齿状韧带。脊髓受挤压较为明显时,可以不缝合硬脊膜,使它形成一个光滑而松懈的脊髓包膜。
2.广泛性椎板切除减压术:适用于发育性的或继发性的颈椎管狭窄患者,其颈椎管矢状径小于10mm,或在10mm~12mm而椎体后缘骨赘大于3mm者,或脊髓造影显示颈脊髓后方有明显压迹且范围较大者。一般切除颈3~7的5个椎板,必要时还可扩大切除范围。如关节突增生明显压迫神经根时,则应部分切除关节突。本术式可直接解除椎管后壁的压迫,减压后颈脊髓后移可间接缓解颈脊髓前方的压迫。但由于术后疤痕广泛形成和收缩,导致术后早期功能恢复满意,而远期常可症状加重,还可因颈椎后部结构切除广泛而发生颈椎不稳,甚至前凸或后凸畸形。
一侧椎板切除脊髓减压术 该手术目的在于即能解除颈脊髓压迫、扩大椎管,又能保留颈椎后路大部分稳定结构。手术要点:椎板切除范围从棘突基底部至外侧关节突基底部保留关节突。纵向切除长度为颈2~7。该术式能保证术后颈椎的静力和动力学稳定。有效持久地保持扩大的椎管容积。CT检查证实,术后硬膜囊从椎体后缘向后移动,脱离椎管前方的致压物。术后形成的疤痕仅为新椎管周径的1/4。
后路椎管扩大成形术 鉴于预后路全椎板切除的许多弊病,各国学者进行了各种椎板成形术。由于日本后纵韧带骨化症发病率较高,成人X线普查为1.5%~2%,所以日本的学者在这方面做了大量的工作。1980年岩崎洋明提出一种改良的椎板减压术,称之为椎板双开门椎管扩大术。1984年宫崎在此基础上提出椎板双开门及侧后方植骨术。实验研究证明,开门术后椎管矢状径增大而呈椭圆形,疤痕组织较少与硬膜粘连,故不致压迫脊髓。由于保留了椎板,可以进行植骨融合术,使椎管的稳定性增加。
1.单开门法:将椎板向一侧翻开并将其悬吊于下位棘突尖部,即所谓单开门法。开门的方向根据症状而定。通常取颈部后正中切口,暴露颈3~7椎板,剪去下两个棘突,每个棘突根部打一孔,在铰链侧小关节内缘的椎板处用磨钻(或尖鸭嘴钳)做一纵行骨槽,保留底部骨质厚约2mm。对侧椎板相应位置全层咬开椎板,向铰链侧开门约10mm,将每个棘突用丝线悬吊缝合固定于铰链侧的肌肉和关节囊上,用脂肪片盖住骨窗。
2.双开门法:切除所要减压的颈棘突,而后在正中部切断椎板,在两侧关节内缘,用磨钻或尖鸭嘴钳去除外层皮质作成骨沟,保留底部骨质厚约2mm,两侧均保留椎板内板,做成双侧活页状。棘突中间劈开向两侧掀开,扩大椎管将咬除的棘突或取髂骨,用钢丝固定在两侧掀开的中间部。
棘突悬吊法 显露方法同前,首先咬除部分棘突,使棘突部发缩短,在小关节内缘作双侧全层椎板切开,把最下端的棘上和棘间韧带去除,黄韧带亦去除。在靠近最下端的邻近棘突上做一骨槽。在最下端的棘突上用钢丝或丝线,同邻近棘突上骨槽缝合在一起,使之成为骨性融合,两侧放上脂肪。
【病因学】
根据病因将颈椎管狭窄症分为四类:(1)发育性颈椎管狭窄;(2)退变性颈椎管狭窄;(3)医源性颈椎管狭窄;(4)其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄,如颈椎病、颈椎间盘突出症、后纵韧带骨化症、颈椎结核、肿瘤和创伤等所致的颈椎管狭窄,但上述各疾患均属不同颈椎疾患类别。
【病理改变】
1.发育性颈椎管狭窄症
在早期或在未受到外来致伤因素的情况下,可不出现症状,但随着脊柱的退行性改变(如骨刺、突出的椎间盘、节段不稳等);或是头颈部的一次外伤后均可使椎管进一步狭窄,引起脊髓受压的一系列临床表现。由于椎管狭窄时,其储备间隙减少或消失,脊髓在椎管内更加贴近椎管前后壁,这样即使在正常的颈椎伸屈活动中,亦可能有刺激、挤压而致脊髓病损。当遇某些继发性因素,如外伤、节段不稳,髓核突出或脱出等,特别是头颈部受到突然的外力时可能引起椎间关节较大的相对位移,椎间盘突出或破裂,黄韧带向椎管内皱褶以及脊髓矢径的变化。这些瞬间的变化必然导致椎管矢状径的改变,发育性椎管狭窄的储备间隙本来极少,脊髓或神经根不能耐受这种微小的内径变化而引起损伤。本世纪70年代以来,认为发育性椎管狭窄是颈椎病性脊髓病的重要发病因素。临床资料表明脊髓型颈椎病中发育性颈椎管狭窄者占60%~70%。
2.退变性颈椎管狭窄症
该病是颈椎管狭窄中最常见的类型。人到中年以后,颈椎逐渐发生退变。退变发生的时间和程度与个体差异、职业、劳动强度、创伤等有密切关系。颈椎位于相对固定的胸椎与头颅之间,活动较多。所以中年以后易发生颈椎劳损。首先是颈椎间盘的退变,其次是韧带、关节囊及骨退变增生。椎间盘退行性改变,引起椎间隙不稳,椎体后缘骨质增生,椎板增厚、小关节增生肥大、黄韧带肥厚,造成脊髓前方突出混合物压迫脊髓,肥厚的黄韧带在颈后伸时发生褶折,从后方刺激、压迫脊髓。如此导致椎管内的有效容积减少,使椎管内缓冲间隙大大减少甚至消失,引起相应节段颈脊髓受压。此时如遭遇外伤,则破坏椎管内骨性或纤维结构,迅速出现颈脊髓受压的表现,因退行性改变的椎间盘更易受损而破裂。
3.医源性颈椎管狭窄
该症是因手术而引起。主要因(1)手术创伤及出血疤痕组织形成,与硬膜囊粘连并造成脊髓压迫;(2)椎板切除过多或范围过大,未行骨性融合导致颈椎不稳,引起继发性创伤性和纤维结构增生性改变;(3)颈椎前路减压植骨术后,骨块突入椎管内;(4)椎管成形术失败,如绞链断裂等。
4.其他病变和创伤
如颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎后纵韧带骨化症(OpLL)、颈椎肿瘤、结核和创伤等。但这类疾病是独立性疾病,颈椎管狭窄只是其病理表现的一部分,故不宜诊断为颈椎管狭窄症。
【临床表现】
感觉障碍 主要表现为四肢麻木、过敏或疼痛。大多数患者具有上述症状,且为始发症状。主要是脊髓丘脑束及其他感觉神经纤维束受累所致。四肢可同时发病,也可以一侧肢体先出现症状,但大多数患者感觉障碍先从上肢开始,尤以手臂部多发。躯干部症状有第二肋或第四肋以下感觉障碍,胸、腹或骨盆区发紧,谓之束带感,严重者可出现呼吸困难。
运动障碍 多在感觉障碍之后出现,表现为椎体束征,为四肢无力、僵硬不灵活。大多数从下肢无力、沉重、脚落地似踩棉花感开始,重者站立行走不稳,易跪地,需扶墙或双拐行走,随着症状的逐渐加重出现四肢瘫痪。
大小便障碍 一般出现较晚。早期为大小便无力,以尿频、尿急及便秘多见,晚期可出现尿潴留、大小便失禁。
体征 颈部症状不多,颈椎活动受限不明显,颈棘突或其旁肌肉可有轻压痛。躯干及四肢常有感觉障碍,但不很规则,躯干可以两侧不在一个平面,也可能有一段区域的感觉减退,而腰以下正常。浅反射如腹壁反射、提睾反射多减弱或消失。深感觉如位置觉、振动觉仍存在。肛门反射常存在,腱反射多明显活跃或亢进,Hoffmann征单侧或双侧阳性,这是颈6以上脊髓受压的重要体征。下肢肌肉痉挛侧可出现Babinski征阳性,髌、踝阵挛阳性。四肢肌肉萎缩、肌力减退,肌张力增高。肌萎缩出现较早、且范围较广泛,尤其是发育性颈椎管狭窄的患者,因病变基础为多节段之故,因而颈脊髓一旦受累,往往为多节段。但其平面一般不会超过椎管狭窄最高节段的神经支配区。
【辅助检查】
影象学检查:
一.X线平片检查 颈椎发育性椎管狭窄主要表现为颈椎管矢状径减少。因此,在标准侧位片行椎管矢状径测量是确立诊断的准确而简便的方法。椎管矢状径为椎体后缘至棘突基底线的最短距离。凡矢状径绝对值小于12mm,属发育性颈椎管狭窄、绝对值小于10mm者,属于绝对狭窄。用比率法表示更为准确,因椎管与椎体的正中矢状面在同一解剖平面,其放大率相同,可排除放大率的影响。正常椎管/椎体比率为1∶1,当比率小于0.82∶1时提示椎管狭窄,当比率小于0.75∶1时可确诊,此时可出现下关节突背侧皮质缘接近棘突基底线的情况。
1.椎体矢状径; 2.椎管矢状径; 3.棘突基底连线
退行性颈椎管狭窄一般表现为,颈椎生理曲度减小或消失,甚至出现曲度反张。椎间盘退变引起的椎间隙变窄,椎体后缘骨质局限或广泛性增生,椎弓根变厚及内聚等。若合并后纵韧带骨化则表现为椎体后缘的骨化影。呈分层或密度不均匀者,与椎体间常有一透亮线,这是因韧带的深层未骨化所致。如果合并黄韧带骨化,在侧位片上表现为椎间孔区的骨赘,自上关节面伸向前下方,或自下关节面伸向前上方。脊椎关节病时表现为椎体边缘硬化及骨赘形成,而后侧方的骨赘可伸入椎间孔压迫神经根。小关节退行性变表现为关节突增生肥大,关节面硬化、边缘骨赘、关节间隙狭窄及关节半脱位等。
二.CT扫描检查 CT可清晰显示颈椎管形态及狭窄程度。能够清楚地显示骨性椎管,但对软性椎管显示欠佳。CTM(CT加脊髓造影)可清楚显示骨性椎管、硬膜囊和病变的相互关系,以及对颈椎管横断面的各种不同组织和结构的面积及其之间的比值进行测算。发育性颈椎管狭窄突出表现为,椎弓短小、椎板下陷致矢状径缩短,椎管各径线均小于正常。椎管呈扁三角形,硬膜囊及脊髓呈新月形,脊髓矢状径小于正常,颈椎管正中矢状径小于10mm为绝对狭窄。退变性颈椎管狭窄,CT显示椎体后缘有不规则致密的骨赘,并突入椎管,黄韧带肥厚、内褶或钙化。脊髓萎缩则表现为脊髓缩小而蛛网膜下腔相对增宽。脊髓囊性变于CTM检查时可显影,囊腔多位于椎间盘水平。后纵韧带骨化表现为椎体后缘骨块,其密度同致密骨,形态各异。骨块与椎体后缘之间可见完全的或不完全的缝隙。黄韧带骨化多两侧对称。明显骨化可造成脊髓受压,其厚度多超过5mm,呈对称的山丘状,骨化的密度常略低于致密骨,骨块与椎板间可有一透亮缝隙。黄韧带的关节囊部骨化可向外延伸致椎间孔狭窄。
三.MRI检查 MRI可准确显示颈椎管狭窄的部位及程度,并能纵向直接显示硬膜囊及脊髓的受压情况,尤其当椎管严重狭窄致蛛网膜下腔完全梗阻时,能清楚显示梗阻病变头、尾侧的位置。但是MRI对椎管的正常及病理骨性结构显示不如CT,因骨皮质、纤维环、韧带和硬膜均为低信号或无信号,骨赘、韧带钙化或骨化等也为低信号或无信号,因此,在显示椎管退行性病变及脊髓与神经根的关系上不如常规X线平片及CT扫描。主要表现为T1加权像显示脊髓的压迫移位,还可直接显示脊髓有无变性萎缩及囊性变。T2加权像能较好地显示硬膜囊的受压状况。
四.脊髓造影检查 作为诊断椎管内占位性病变和椎管形态变化及其与脊髓相互关系。能早期发现椎管内病变,确定病变部位、范围及大小。发现多发病变,对某些疾病尚能作出定性诊断。
【鉴别诊断】
脊髓型颈椎病 主要由于颈椎间盘突出或骨赘引起的脊髓压迫症状,多发于40~60岁。下肢先开始发麻、沉重、随之行走困难,可出现痉挛性瘫。颈部僵硬,颈后伸易引起四肢麻木。腱反射亢进,Hoffmann征、Babinski征阳性。感觉常有障碍,多不规则。浅反射多减弱或消失,深感觉存在。重者大、小便失禁。正侧位X线片颈椎变直或向后成角;多个椎间隙狭窄;骨质增生,尤以椎体后缘骨刺更多见;颈椎侧位过屈过伸片,可有颈椎不稳表现。CT及MRI可观察到椎管狭窄及颈脊髓受压、病损表现。
颈椎后纵韧带骨化 病程缓慢,颈部僵硬,活动受限,临床表现同颈椎病有许多相似之处,仅以临床症状和体征难以确诊,必须借助影像学检查。X线平片80%患者可确诊,表现为颈椎管前壁呈条状或云片状骨化阴影,必要时加摄断层片多可确诊。CT扫描可确诊,并可观察和测量骨化物形态分布及其同颈脊髓的关系。对本病的诊断MRI从影像学角度上其图像不如CT扫描。
颈脊髓肿瘤 表现为脊髓进行性受压,患者症状有增无减,从单肢发展到四肢。小便潴留,卧床不起。感觉障碍及运动障碍同时出现。X线平片可见椎间孔扩大,椎弓根变薄、距离增宽,椎体或椎弓破坏。如瘤体位于髓外硬膜下,脊髓造影可见杯口样改变。脑脊液蛋白含量明显增高。CT或MRI检查对鉴别诊断有帮助。
脊髓空洞症 好发于青年人,病程缓慢。痛温觉与触觉分离,尤以温度觉减退或消失更为突出,脊髓造影通畅。MRI检查可确诊,见颈脊髓呈囊性改变、中央管扩大。
肌萎缩型脊髓侧索硬化症 系运动神经元性疾病,症状先上肢后下肢,呈进行性、强直性瘫痪。无感觉障碍及膀胱症状。椎管矢状径多正常,脊髓造影通畅。
【概述】
急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史,影像学检查证实有椎间盘破裂或突出,而无颈椎骨折、脱位,并存在相应临床表现者。80年代以前,由于检测技术所限,对本病认识不足,诊断也较为困难,自磁共振成像问世以来,本病发现率日趋增多,其基础和临床研究也不断深入。
【诊断】
根据临床表现和影像学检查结果,诊断多无困难,诊断依据:
病史
头颈部外伤史,即使是轻微的颈部扭伤。起病急,发病前无症状,起病后出现颈脊髓或神经根受压的症状和体征。
影像学检查
颈椎X线片 可观察到:(1)颈椎生理弧度减小或消失;(2)年轻或急性外伤性突出者,椎间隙可无明显异常,但年龄较大者,受累椎间隙可有不同程度的退行性改变;(3)椎前软组织阴影在急性过伸性损伤所致的椎间盘突出中可见增宽;(4)颈椎动力摄片上有时可显示受累节段失稳。
CT扫描 虽对本病诊断有一定帮助,但往往无法依靠常规CT扫描确诊。CTM(脊髓造影 CT扫描)则可较清晰地显示脊髓和神经根受椎间盘压迫的影像,近年来有些学者主张采用此法来诊断颈椎间盘突出症,并认为其在诊断侧方型颈椎间盘突出症的价值明显大于MRI。
磁共振成像(MRI) 可直接显示颈椎间盘突出部位、类型及脊髓和神经根受损的程度,为颈椎间盘突出症的诊断、治疗方法选择及预后提供可靠依据。MRI对颈椎间盘突出症诊断的准确率远远大于CT和CTM。在中央型和旁中央型颈椎间盘突出症中可显示清晰影像:(1)中央型:椎间盘从受累椎间隙水平呈团块状突出,压迫颈脊髓前方中央部位,受压脊髓局部可呈弯曲、变扁或凹陷状向后方移位,并有信号异常的表现,其中以信号增强为主,有时可见脊髓内空洞影像;(2)旁中央型:椎间盘呈块状或碎片状向后外侧突出,压迫颈脊髓侧方和一侧神经根,颈脊髓前外侧受压变形,向后方或健侧移位,局部信号增强,神经根向后外侧移位或影像消失。侧方型颈椎间盘突出往往需要结合CTM进行诊断。
肌电图
用于确定神经根损害,对神经根的定位有一定意义。肌电图正常表示神经根功能尚可,预后良好。
【治疗措施】
治疗原则
以非手术治疗为主,如出现脊髓压迫症状,应尽早施行手术治疗。
非手术疗法
颈椎牵引 原无退变的椎间盘突出,经牵引恢复其椎间盘高度,部分突出物有望还纳。牵引方法:采取坐位或卧位,用枕颌带(Glisson带)牵引,重量2.0~3.0kg,一般认为持续牵引比间断牵引效果好,2周为一疗程。牵引适用于侧方型颈椎间盘突出症,对中央型颈椎间盘突出症有加重病情可能,应慎用。
颈部围邻制动 主要作用是限制颈部活动和增强颈部的支撑作用,减轻椎间盘内压力。一般可采用简易围颈保护,对严重病例伴有明显颈椎失稳者可采用石膏围颈固定。对牵引后症状缓解者制动有利于病情恢复。
推拿、按摩 虽有不少治疗成功的报道,但推拿,特别是重手法推拿有可能加重椎间盘突出及脊髓、神经根损伤,严重者可在推拿瞬间发生截瘫,因此采用时应谨慎。
理疗 对轻型病例仅有神经根刺激症状者有一定效果,其中以蜡疗和醋离子透入疗法效果较好。
药物治疗 对症处理,对疼痛剧烈者可采用镇静镇痛药物。
手术疗法
对颈椎间盘突出症诊断明确,神经根或脊髓压迫症状严重者应采取手术治疗。
颈前路减压术 适用于中央型和旁中央型椎间盘突出症患者。采用环锯减压摘除损伤的椎间盘并行椎体间植骨融合术效果较好。对原有退变者应同时去除增生的骨赘,以免残留可能的致压物。
颈后路减压术 适用于侧方型颈椎间盘突出症或多节段受累、伴椎管狭窄或后纵韧带骨化者。单纯的椎间盘突出可采用半椎板及部分关节突切除术,通过减压孔摘除压迫神经根的椎间盘组织。若伴有椎管狭窄或后纵韧带骨化则可采用全椎板减压术。
颈椎间盘显微切除术 有后侧和前侧两种入路,在治疗颈椎软椎间盘突出中,其入路选择仍有较大争议。Aldrich采用后外侧入路治疗单根神经根受损的外侧型髓核脱出,取得良好疗效,术中小关节突切除的范围依神经根和突出椎间盘的关系而定。该法的优点是:(1)操作简便:(2)切口小、创伤小;(3)并发症少,危险性小。但此术仅适用于单纯颈椎间盘突出,而对于合并颈椎管狭窄症及后纵韧带骨化症患者,由于减压范围有限,手术效果差,不宜采用此法。
颈椎间盘溶核术 由法国的Bonafe和Lazorthes提出并首先作了研究。适用于需要手术的颈椎间盘突出症。尤其年轻患者,经非手术治疗数周无效则可选用此法。虽有不少学者报道该法疗效不亚于外科手术治疗,但诸多因素限制其广泛应用:(1)该法采用颈前路穿刺途径,而颈前方解剖结构密集,如血管神经束、气管食管束等,增加了穿刺的难度和危险性;(2)使用木瓜凝乳蛋白酶有损伤脊髓的潜在危险性。
【病因学】
急性颈椎间盘突出症由颈部创伤所致。致伤原因主要是加速暴力使头部快速运动导致颈部扭伤,多见于交通事故或体育运动,可由前方、后方、侧方撞击致伤,而以车尾撞击(Rear-end collision)引起的颈部过伸-加速损伤(Extension-acceleration injury)所致的椎间盘损伤最为严重。一般认为急性颈椎间盘突出症是在椎间盘发生一定程度退行性变的基础上,受到一定外力作用发生的,但亦可见于原无明显退变的椎间盘。
【病理改变】
椎间盘是人体各组织中最早和最易随年龄发生退行性改变的组织,由于年龄的增长,髓核丧失一部分水分及其原有弹性。退变的颈椎间盘受轻微外伤即可引起椎间盘突出。颈椎过伸性损伤可使近侧椎体向后移位,屈曲性损伤可使双侧小关节脱位,结果椎间盘后方张力增加,导致纤维环和后纵韧带破裂,髓核突出。
Taylor通过尸体解剖指出,创伤性颈椎间盘损伤最具特点的病理征象是椎间盘软骨板破裂,而有别于椎骨钩突裂隙和椎间盘中央裂隙等颈椎间盘退行性改变征象。颈椎间盘软骨板裂口常呈线性裂缝,接近椎骨终板,并与之平行,同时常累及椎间盘周围纤维环,靠近椎体边缘,表现为边缘损伤(Rim lesion)。软骨板裂隙与纤维环板层结构裂隙相互延续,裂隙内常有出血,髓核可通过裂隙突出。
颈椎间盘损伤多发生于上三个颈椎间盘,急性创伤性颈椎间盘突出以颈3~4间隙多见,主要原因是:(1)颈椎过伸性损伤时切应力大,颈3~4间隙较下位颈椎更接近于着力点;(2)颈3~4小关节突关节面接近水平,更易于在损伤瞬间发生一过性前后移位,类似于弹性关节。
颈脊髓由于齿状韧带作用而较固定,当外力致椎间盘纤维环和后纵韧带破裂,髓核突出易引起颈脊髓受压。颈脊髓受压后变细变软,并可在早期形成空洞,脊髓损伤区域不大,但不少患者可因此表现出不同程度的瘫痪状态。
颈脊神经根在椎间盘水平横形进入椎间孔,颈椎后外侧纤维环和后纵韧带较薄弱,髓核易从该处突出,即使突出物很小也会引起神经根受压。
【临床表现】
本病起病急,大多数病例有明显头颈部外伤史,有的可因轻微损伤起病,甚至伸懒腰亦可诱发。临床表现因压迫部位和程度不同而有较大差异。根据椎间盘突出部位及压迫组织不同,本病可分为三型:侧方型、中央型、旁中央型。
A:侧方型; B:中央型; C:旁中央型
1.侧方型颈椎间盘突出症
突出部位在后纵韧带外侧和钩椎关节内侧,突出的椎间盘压迫由该处通过的颈脊神经根而产生根性压迫症状。
症状 (1)颈痛、僵硬、活动受限,犹如落枕;(2)颈部过伸时可产生剧烈疼痛,并可向肩胛或枕部放射;(3)一侧上肢有疼痛或麻木感,但很少两侧同时发生。
体征 (1)颈部处于僵直位;(2)病变节段椎旁压痛、叩痛,下颈椎棘突间及肩胛内侧可有压痛;(3)颈脊神经根张力试验和Spuring试验阳性;(4)受累神经根支配区感觉、运动和反射改变。支配肌肉可有萎缩及肌力减退现象。
2.中央型颈椎间盘突出症
突出部位在椎管中央,脊髓正前方,可压迫脊髓双侧的前面而产生脊髓双侧压迫症状。
症状 (1)不同程度的四肢无力,下肢往往重于上肢,表现为行走不稳;(2)病情严重者出现四肢不完全性或完全性瘫痪;(3)大、小便功能障碍,表现为尿潴留和排便困难。
体征 (1)不同程度的四肢肌力下降;(2)感觉异常,深浅感觉均可受累,依椎间盘突出节段不同感觉异常平面的高低而异;(3)四肢肌张力增高;(4)腱反射亢进,可出现髌阵挛及踝阵挛阳性,病理征如Hoffmann、Openheim征阳性。
3.旁中央型颈椎间盘突出症
突出部位偏于一侧而介于颈脊神经根和脊髓之间,压迫单侧神经根和脊髓。除有侧方型症状、体征外,尚有不同程度的单侧脊髓受压症状,表现为不典型的Brown-Sequard综合征。此型常因剧烈的根性疼痛掩盖了脊髓压迫症,而一旦表现脊髓压迫时,病情多较严重。
【鉴别诊断】
1.颈椎病
无明确外伤史,或在外伤前即有颈椎病的症状,起病缓慢,症状、体征可与颈椎间盘突出症相似,影像学显示骨赘和椎间盘共同构成致压物,且往往以前者为主。
2.颈椎管内肿瘤
无外伤史,起病一般较缓慢,影像学可提供重要的鉴别依据,髓内肿瘤分辨较容易,髓外肿瘤与椎间盘有明确界限。
3.肩周炎、胸腔出口综合征
主要与侧方型颈椎间盘突出症相鉴别。肩周炎仅有肩部疼痛及活动受限,而无神经功能异常。胸腔出口综合征的临床表现酷似侧方型颈椎间盘突出症,但颈椎MRI却未见椎间盘突出及神经根受压,胸片可显示胸腔上口狭窄或颈肋等。
颈椎综合症是常见疾病,发病以40—50岁者为多见,临床表现以一侧肩、臂、手的麻木疼痛,或以麻木为主,或以疼痛为主,颈部后伸,咳嗽,甚至增加腹压时疼痛加重。部分患者可有头晕、耳鸣、耳痛、握力减弱及肌肉萎缩。检查时,下段颈椎棘突或患侧肩胛骨内上角部有压痛点。部分患者可摸到条索状硬结,颈部活动受限,僵硬。
中医辨证治疗颈椎综合症
急性期
[临床表现] 颈部疼痛,痛可向头、肩、臂、手指等部位放射;有触电、发凉、沉重等感觉。肩关节不灵活,咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧,严重时疼痛像刀割或烧灼。舌质暗红、苔微黄腻、脉弦略数。
[食疗药膳]
1.桑枝丹参煲鸡:老桑枝60克,丹参15克,川芎10克,母鸡 1只重约750克。将鸡去毛及内脏,与老桑枝、丹参、川芎一起加水适量煲汤,用食盐少许调味,饮汤食鸡肉。
2.独活乌豆汤:独活12克,乌豆100克,宽根藤30克,清水4碗煎至1碗,加米酒少许,去渣温服。
3.当归五加皮粥:当归20克,五加皮15克,羌活6克。上药水煮,去渣取汁,人粳米100克煮粥食。
缓解期
[临床表现] 急性症状缓解后,肩、臂、手指等有触电、沉重、发凉感觉,肩关节活动不灵等症状存在,但无明显剧烈疼痛,舌质暗红有瘀点,苔白,脉弦细。
[食疗药膳]
1.千斤拔狗脊煲猪尾:千斤拔50克,狗脊30克,猪尾1条,水 5碗煎至1碗,饮汤吃猪尾。
2.胡椒根煲蛇肉:胡椒根50克,蛇肉约250克,煲汤服食。
3.乌鸡酒:乌雄鸡1只,白酒2500克,先将乌鸡去毛及内脏,洗净,用酒煮鸡。煮至酒约剩一半即可。每次饮20—30毫升,饮后再食葱、姜、粥等。
4当归杞子粥:当归15克,杞子30克,党参30克,金英子20克,狗脊20克,粳米100克。上药水煮,去渣取汁400毫升,入粳米煮粥食。每日1—2次。
饮食养生
运动养生