蜂螫伤（外科）
运动可以代替保健品，但所有的药物和保健品都不能代替运动。自有人类文明以来，长生不老是很多人的目标，如果不需要我们的生活成悲剧，就必须注意养生。如何避开有关中医养生的认识误区呢？考虑到您的需要，养生路上(ys630.com)小编特地编辑了“蜂螫伤（外科）”，欢迎您参考，希望对您有所助益！
【概述】
蜂毒之主要成分为蚁酸，也含有作用于神经系统的毒素。
【诊断】
1.局部表现
螫伤部位红肿，中央可见小黑点，多为刺伤点或毒刺存留部位，周围可有丹毒或荨麻疹样改变。
2.全身症状
一般不甚明显，但被群蜂多处螫伤时症状较重。可出现头晕、头痛、寒战、发热、气喘、心率增快、血压下降甚至休克、昏迷等。
【治疗措施】
1.螫伤后立即设法拔除毒刺。局部可用肥皂水、10%氨水或5%小苏打水冲洗。
2.伤口周围外敷南通蛇药。
3.用0.25%～0.5%普鲁卡因行伤口周围封闭。
4.重症者住院治疗，依病情使用抗组织胺药物。过敏反应明显者可使用肾上腺毒或10%葡萄糖酸钙等。
5.适当使用止痛、镇静剂。
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【概述】
肺癌的发病率死亡率正在迅速上升，这是一个世界性趋势，很多发达国家中肺癌占男性常见恶性肿瘤的第一位，占女性常见恶性肿瘤的第二三位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染是促成这一严峻现实的罪魁祸首，却又都 是一个长期得不到解决的老大难问题。另一流行病学趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降(导致肺腺癌的比例相应增加)，腺癌的发病率在女性中继续增长。肺癌严重危害人民健康，威胁人民的生命，但是迄今为止肺癌的治疗效果十分令人不满。
【诊断】
1.X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。包括透视、平片、体层、胸部计算机辅助体层(CT)、磁共振(MRI)、支气管造影等多种方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推广使用。过去曾经采用的支气管造影、肺动脉造影等已渐被其代替。临床实践中的原则是按上述排列次序由简而繁、由费用少到费用多地进行检查。CT的广泛应用始于70年代，它在了解病变之位置、与周围脏器之关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔各组淋巴结肿大、肺仙微小转移灶等方面优于普通胸片，但也有其局限性。因为肿大淋巴结并不一定等于转移，经常遇见炎性淋巴结肿大直径超过1.5cm，癌性转移淋巴结小于0.5cm者，故对单个肿大淋巴结只能存疑不能据以为手术禁忌。当然已经融合成团时则应该确诊为转移所致。普通胸片显示之病灶比较大(比实际体积略有放大，可以比较清楚地显示其密度、边界、胸膜改变、中心液化等改变，故一定先照平片，有弄不清楚处再作胸部CT。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。
肺癌较早期的X线表现不①孤立性球形阴影或不规则小片浸润;②透视下深吸吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧;③呼气相时出现局限性肺气肿;④深呼吸时出现纵隔摆动;⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可了解较大支气管(肺段以上)的阻断、狭窄、外压、管内肿物等情况。
较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵进可见肋骨破坏。
肺泡细胞癌也称细支气管癌，较少见，且较多见于女性，孤立型常呈小片浸润，缓慢增长仍易误诊为结核，但仔细追随观察极可发现阴影持续增长，不管过程多慢，这一点仍是诊断肺癌的重要依据，切切不要因为生长迟移瘤或粟粒型肺结核难以鉴别。
2.纤维支气管镜检查 阳性检出率达60%～80%，通过光学纤维的照明放大图像使其阳性检出率远优于硬气管镜。检查时注意声带活支度、隆凸的外形及移动度以及各级(一般达4～5级)支气管口的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。这种检查，一般比较完全，也有报告9%～29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事，最好避免活检创伤。
3.痰脱落细胞学检查 简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行确诊。为了提高检出率，从咯痰起始就要重视，首先教会病人从肺的深部咳出真正痰液，不是仅仅是唾液口水，必要时用药物刺激引痰。其次要在痰液新鲜时就挑样涂片固定，然后染色读片。
4.经皮肺穿刺 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断，内科多用。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段，应用较少。目前倾向用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50%～74%。并发症有气胸20%～35%(其中约1/4需处理)，小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%～。
5.纵隔镜检查 1954年Harken等首先施行纵隔镜检查术，1959年Carlens等进一步完善技术，为现代纵隔镜检查术奠定基础。在胸骨上凹部作横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁，气管支气管角及隆突下等部们的肿大淋巴结，先用细长针试行抽吸证明不是血管后，用特制活检钳解剖剥取得活组织。综合大组病例部的阳性率39%。另有作者报道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者报告假阴性率达8%。这多半是由于转移淋巴结处于纵隔镜可抵达 观察的范围之外。目前比较趋于一致的看法是当CT可见气管前、旁及隆突下等(2、4、7)组淋巴结肿大时应行纵隔镜检查。操作在全麻下进行，约有0.04%的死亡率，1.2%发生并发症。并发症包括气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。
6.磁共振成像(MRI) 是新于CT的影像诊断技术，在肺癌的诊断和定期中它能更清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，它无需造影剂，借助于流空现象，能良好地显示出大血管的解剖，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2，切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示。
7.骨显像或发射型计算机体层(ECT) 由于骨病灶部血流增加，成骨活跃和新陈代谢旺盛，亲骨的99mTc-MDp(二甲基二磷酸)在骨病灶部位出现浓聚，它比普通X线片提早3～6个月发现病灶，故骨显像可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断度。
8.正电子计算机体层(pET) 应用2[18Ffluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正电子发射体层像(pET)可以发现意料不到的胸外转移灶。胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其它炎性淋巴结病变中pET检查有假阳性发现。这此病例需经细胞学或活检证实。但是无疑pET能够使术前定期更为精确。
【治疗措施】
外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治疗效果分析，以下几条是肺癌的手术适应证：
1.临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不
【概述】
蛲虫病(enterobiasis)是以引起肛门、会阴部瘙痒为特片的一种肠道寄生虫病。世界各地流行极广，全世界感染人口300～500百万，我国南方、北方普遍流行，儿童感染率高于成人。尤其集体机构儿童感染率高。国内调查资料表明儿童感染率达40%～70%，城市中群居儿童感染率又高于农村。在卫生条件差的家庭往往多数成员同时患病。因素蛲虫病的值得重视的疾病。
【诊断】
如肛门周围或会阴部经常奇痒，患儿夜间烦燥不安时，应注意有蛲虫病的可能，若能查到虫体、虫卵即可确诊。
㈠虫卵检查法：由于蛲虫特殊的产卵习性，粪便中虫卵检出的阳性率为5%以下。肛门外虫卵检查法有。
1.擦拭法：将棉拭子先置于消毒生理盐水中，用时拧干，擦拭肛门周围，在滴有50%甘油溶液的载玻片上混匀后进行镜检。也可应用牙签的扁头插入有50%甘油或1%氢氧化钠溶液中浸润，然后用其刮拭肛门周围皱褶，将刮拭材料用盖玻片刮下，涂在载玻片上滴50%甘油或1%氢氧化钾1滴镜检。
2.漂浮法：用棉拭子置于生理盐水中，挤干，擦拭肛门周围，然后将棉试子放入有饱和盐水的试管中，充分振荡使虫卵洗入盐水内，再漂浮集卵进行镜检。
3.透明胶纸粘拭法：早晨排便前用透明胶纸粘拭肛门周围皮肤，在显微镜低倍镜下检查，连续3次，阳性率可达79.4%。该法简单，适合普查时应用。
㈡虫体检查法：患儿入睡后1～3小时检视肛门，如有虫体爬出，可用镊子挟住入入有酒精的小瓶中保存。因为蛲虫不一定每晚都爬出排卵，需要连续观察3～5天。
【治疗措施】
由于蛲虫病患者是本病的传染源，蛲虫病又极易自身感染、接触感染、吸入感染等。这样蛲虫病易广泛流行，以及在分布上具有儿童集体机械聚集性和家庭聚集性的特点，因此在治疗上应同时集体服药治疗，以达到根治的目的。
㈠口服药物：甲苯咪唑(安乐士)是近年来临床广泛应用的广谱驱虫药之一，口服后5%～10%的剂量以肠道收，绝大部分从粪便中排出，单剂1片(100mg)，在2周或4周后分别重服1次。孕妇尽量避免使用。速效肠虫净(复方甲苯咪唑)除含有甲苯咪唑100mg外，还含有左旋咪唑25mg。成人2片顿服，1周后虫卵阴转率达98.5%。肠虫清片，主要成分阿苯达唑，通过抑制寄生虫肠壁细胞的浆微管系统的聚合，阻断虫体对多种营养及葡萄糖的吸收，导致寄生虫能量之耗竭，致虫体死亡。该药除杀死成虫及幼虫外，并使虫卵不能孵化，服药方法：两岁以上儿童及成人顿服2片(400mg);1～2岁者服1片;1岁以下者及孕妇不宜服用。中药：使君子，去外皮，炒熟。日剂量每岁1g(一粒半)，1日3次分服，共服3天。服后不能饮水，以免发生呃逆。若与百部等量服用则效果更佳。
㈡局部用药：①用2%白陈汞软膏，或10%氧化锌油膏涂抹肛门，既可止痒，又可减少自身重复感染。②用0.2%龙胆紫和3%百部药膏挤入肛门内少许，连续应用数天。③六神丸塞肛治疗：中药六神丸，7岁以下者5粒，8岁以上者10粒，每日1次，共5天，治愈可达97.10%。④灌肠法：食醋加水3倍，每晚直肠灌注50～60ml，连续3～5天。中药灌肠：生百部30g，乌梅15g，加水300ml，煎至100ml，用50～100ml保留灌肠，每晚1次，5～10次为一疗程。
【病原学】
㈠蛲虫的形态：蛲虫属尖尾科、蛲虫属，成虫细小，乳白色线状。体前端两侧的角皮膨大形成头翼，角皮上有横纹。口囊不明显，口孔周围有三唇瓣，咽管末端呈球形。雄虫长约2～5mm，尾部向腹而卷曲，生殖器官管形，雌虫长8～13mm，尾端长而尖细，生殖器官为双管型。
虫卵无色透明，椭圆形，长50～60m宽20～30m，两侧不对称，一侧扁平，一侧稍凸。卵壳厚而透明，由最内层的脂层及两层壳质层组成，壳质层有一光滑的蛋白质膜。虫卵自虫体排出时，卵内已有一个蝌蚪形的幼虫。
㈡蛲虫的生涯史：成熟的虫卵被吞食后，虫卵在十二指肠内孵化，幼虫沿小肠下行至结肠发育为成虫。自吞食虫卵到发育为成虫，需要15～28天。成虫在小肠下段或大肠前端进行交配，雄虫即死亡随粪便排出。部分雌虫亦可随粪便排出。妊娠的雌虫在盲肠结肠移行，头部可钻入粘膜吸取营养，并可吸血。雌虫一般不肠内产卵，当患者熟睡时爬出肛门受到空气的刺激开始大量排卵，一条雌虫含约5000～17000个。排卵后的雌虫大都枯萎死亡。粘附在肛门周围的虫卵，在温度及湿度适宜的条件下经6小时左右即可发育成感染期的成虫。
【病理改变】
虫体在肠内不同的发育阶段，可刺激激肠壁及神经末梢，造成胃肠神经功能失调。成虫附着于肠粘膜可引起局部炎症，雌虫穿入深层肠粘膜寄生后可引起溃疡、出血、粘膜下脓肿。在少数情况下蛲虫亦可侵入肠壁及肠外组织，引起以虫体(或虫卵)为中心的肉芽肿。蛲虫的异位损害侵袭部位非常广泛，最常见的是女性生殖系统、盆腔、腹腔脏器等。肺及前列腺的损害亦有报道。由于异位损害的器官不同，患者可表现出多种多样的临床症状及不同的体征，常常造成误诊。蛲虫肉芽肿的形成肉眼所见为白色中心微黄色的小结节。组织切片显示外层为胶原纤维的被膜，内层为一肉芽组织包烧着的中心坏死区，坏死区内有虫体或虫卵。
【临床表现】
㈠肛门周围或会阴部瘙痒：是由蛲虫产生的毒性物质和机械刺激所产生，夜间尤甚，影响睡眠，小儿哭闹不安。由于奇痒抓破后造成肛门周围皮肤脱落、充血、皮疹、湿疹。甚而诱发化脓性感染。
㈡消化道症状：蛲虫钻入肠粘膜，以及在胃肠道内机械或化学性刺激可引起食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
㈢精神症状：由于寄生虫在体内排出的代谢产物，导致精神兴奋，失眠不安，小儿夜惊咬指等。小儿的异嗜症状，蛲虫病患者最为常见，如嗜食土块、煤渣、食盐等。
㈣其他症状：由于蛲虫的异位寄生所引起，如：阴道炎、输卵管炎、子宫内膜炎等。也可侵入阑尾发生阑尾炎，甚止发生腹膜炎。
【预防】
蛲虫的寿命较短，一般在肠道内只能生存1～2月，若能杜绝重复感染，注意个人卫生，不经特殊治疗即可自愈。但是蛲虫的抵抗力强，很快发育至感染期，不需中间宿主，不离开人体就可再感染。因此预防的措施，原则要法语是：治疗与预防同时进行，个人防治与集体防治同时进行。要大小宣传蛲虫病的危害，感染的方式，预防和治疗的意义等。使家长、老师、保育员有充分认识，教育儿童养成良好卫生习惯，饭前洗手，勤剪指甲，不吸吮手指等。勤换洗内裤、被褥。集体儿童单位要严重分铺，床位间有一定的距离。衣服、玩具、食器定期消毒。可用0.5%磺溶液处理5分钟，或0.05%碘溶液处理1小时，虫卵可全部杀死。这种低浓度的碘对人体皮肤没有刺激性，是有效而又简便的消毒剂。对蛲虫病的预防强调应用综合性的防治措施，这样才可有效地防止再感染，达到消灭蛲虫病的目的。
【概述】
多囊肾为肾实质中有无数的大小不等的囊肿，大者可很大，小者可肉眼仅能可见，使肾体积整个增大，表面呈高低不平的囊性突起，囊内为淡黄色浆液，有时因出血而呈深褐色或红褐色。液内含有尿素、尿酸、肌酐、蛋白、磷酸盐及脱落上皮细胞等。多囊肾并非为少见病，据文献统计250～300例尸解中好可发现一例。一般为两侧发病，单侧发病者，极为罕见。男女两性发病率相等，任何年龄都可发病，但多数在40～60之间发现。本病有家族遗传倾向，但合并有其它器官先天畸形者，并不常见。
【诊断】
诊断本病除上述临床表现外，主要靠肾盂造影检查。造影片上可见有肾盂盏所特有的受多囊挤压引起的变形、畸形、缺损、盏颈的延长等情况。即在肾盂、肾盏上见有多数压迹，且此种改变，常是双侧性的。此外超声波检查两肾增大，有多数液平段、碘131肾图检查，示两侧肾功能亏损，血氮升高，pSp肾功减退，都是诊断本病的重要辅助资料。
【治疗措施】
过去对本病不用积极治疗措施，仅支持治疗包括低盐低蛋白饮食，避免过分的剧烈活动，避免任何感染及外伤，上述措施对保护肾功虽有好处，但终少积极意义。近年来，对已经确诊之早期病例，常积极采取减压手术，收到一定的效果。当有梗阻、结石、感染、严重 的挤压症状时，外科手术更是必须考虑的，如解除梗阻、取出结石、引流感染、切开过大囊肿的减压手术等。本病之预后不佳，过去在成年病例发现本病后，一般平均存活年限在10年在右，而出现尿毒症后生存年限，常不超过5年。现在对早期病例，积极采用减压手术，对晚期病例采用透析治疗或肾移植，预后较过去大有改观。
【病因学】
病因学：关于发生多囊肾真正之原因，并不十分明确，可有以下几种学说：①代谢性学说：认为在胚胎期由于盐类在肾小管内沉淀阻塞肾小管腔，使液体积聚于近侧段而导致囊肿形成。②感染学说：以Virchow为代表的学者，认为胚胎期肾盂肾炎引起肾小管纤维化，造成阻塞，因而囊肿形成。③赘生物学说：由于多囊肾常表现为有活力生长的肿块，因而有人认为它是一个真正的赘生物。有人(Staemnier)曾称之为囊腺瘤纤维病变。④发育缺陷：认为在胚胎发育期，肾曲细管与肾集合管或肾直细管与肾盏，在全部或部分连接前，肾脏发育中止，使尿液排泄受到障碍，肾小球和肾细管产生潴留性的囊肿。目前多数学者，支持后一种学说。
【病理改变】
多囊肾之体积，远较正常肾脏为大。有者可大至五六倍。表面为大小不等之囊泡，故表现极为不平，囊壁与囊壁以及囊壁与肾盂之间，均不相通。囊壁内面为立方形上许多肾小球有玻璃样变，肾功能逐渐减退，肾小动脉管壁有硬化，故多数(约60～75%)患者伴发有高血压。以上所述，囊肿之大小，肾功之减退以及高血压的出现都是进行性的。故患者在早年常无任何症状，而40岁以后则发病渐增。
【临床表现】
多囊肾之临床表现可有三种类型：一种是上腹部发现包块，或由于肿块之压迫出现局部坠胀疼痛或胃肠症状;二种是肾功能不足出现颜面浮肿、头昏、恶心等症状。三是出现头昏头疼、高血压症状、伴随之身体虚弱、贫血、体重减轻。一般病人无排尿困难症状，亦无尿液改变，但可因轻微的腰部创伤而引起血尿。
【预后】
本病之预后不佳，过去在成年病例发现本病后，一般平均存活年限在10年在右，而出现尿毒症后生存年限，常不超过5年。
哪些疾病需要就诊于胸外科呢。匪夷所思，当然是专门研究胸腔内器官，主要指食道、肺部、纵隔病变的诊断及治疗，而且现在乳腺外科领域也被归入这个专科，其中又以肺外科和食道外科为主。胸外科是一个古老的外科，大家应该不是很陌生，要想详细的了解，请大家看下文介绍。
普通人见得较多的、
到胸外科就诊的疾病有：肺癌、食管癌、纵隔肿瘤，肺大疱和气胸、胸部外伤等，其实胸外科涉及疾病非常多，如下：（1）胸部创伤：肋骨骨折、创伤性气胸、创伤性血胸、气管及支气管损伤、肺损伤、食管损伤（食管烧伤、异物、穿孔）、创伤性膈肌破裂。（注：合并心脏创伤多由心脏外科诊治）。
（2）胸壁疾病：先天性胸壁畸形（漏斗胸、鸡胸、肋骨缺如、胸骨裂等）、胸壁感染性疾病（胸壁结核、胸壁深部软组织感染、化脓性肋骨骨髓炎、肋软骨炎）、胸壁肿瘤。
（3）胸膜疾病：脓胸、非创伤性血胸、自发性气胸、胸膜瘘、恶性胸腔积液。
（4）气管疾病：先天性气管发育异常、气管狭窄、气管肿瘤、气管移植。
（5）肺部疾病：先天肺发育异常、肺隔离征、肺大疱、肺感染性疾病、肺良性肿瘤和恶性肿瘤、肺移植等。
（6）食管疾病：先天性食管疾病、食管憩室、胃食管返流病、自发性食管破裂、贲门失迟缓症、食管良性和恶性肿瘤。
（7）纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤、胸腺肿瘤。
（8）膈肌疾病：膈疝、膈肌肿瘤。
（9）胸交感神经链相关疾病：原发性多汗症，长QT综合征、面红症、雷诺综合症、（交感神经引起的）顽固性上腹痛。
胸部创伤急诊手术的常见操作有哪些？
这些操作多见于急诊室，在进行此种操作前会与患者家属进行简短的术前谈话。
环甲膜切开术、床旁气管造口术、胸腔穿刺术、胸腔造口闭式引流术、即刻开胸术。
如果不及时手术，可能发生呼吸道、肺部炎症压迫，可能时间内缺氧、窒息死亡。
胸外科病人手术前要做什么检查？
手术前如果情况不是非常紧急，可以做B超、X线、CT、磁共振等检查，了解病变的相互关系，食管胸膜腔等位置，则需要胃镜、胸腔镜等检查
此外，一般的抽血化验，心肺功能检查也是需要的。
胸外科的病人为何要进行呼吸功能的评估？手术后容易发生肺炎和呼吸困难吗？
胸外科病人，尤其是肺部疾患的病人。由于急性或者长期慢性病变，呼吸功能多存在不同程度的减退，麻醉和手术会使呼吸功能进一步受损，增加并发症的发生。手术前进行呼吸功能的评估对于选择麻醉方式、术后预期效果及手术并发症至关重要。
准备做胸部外科手术的病人需要注意哪些事情？
（1）入院后禁烟、禁酒，术前戒烟2周以上者术后并发症大大减少。
（2）饮食上应是高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食。
【概述】
肺脓肿是一种肺内化脓性和有空洞形成的病变。急性肺脓肿多数可经药物治疗而愈，但如治疗不及时，不彻底，则可转为慢性肺脓肿，则需有赖于外科手术治疗。
【诊断】
除分析病史、症状及体格检查，必须进行X线检查。胸部平片可见肺部空洞性病灶，壁厚、常有气液面，周围有浸润及条索状阴影，伴胸膜增厚，支气管造影对有无合并支气管扩张及病变切除的范围都有很大帮助。对有进食呛咳者应行碘油或钡餐食管造影检查，明确有无食管气管瘘;若需与肺癌鉴别时需做支气管镜取活组织检查。
【治疗措施】
治疗 肺脓肿病期在三个月以内者，应采用全身及药物治疗。包括抗生素全身应用及体位引流，局部滴药、喷雾及气管镜吸痰等。经上述治疗无效则考虑外科手术治疗。
手术适应症：
1.病期在三个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者。
2.慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。
3.慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除。
4.慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治疗。
术前准备：包括改善病人全身情况，加强营养，间断输血，全身用抗生素，体位排痰，局部喷雾，气管内滴药等。经住院3～6周准备，痰量减少至每天50ml以下;痰由黄脓稠变为白粘稀薄;食欲、体重有所增加;血红蛋白接近正常，体温脉搏趋于平稳，则可进行手术。
手术范围：肺脓肿的手术难度大、出血多，病变往往跨叶，手术范围不宜太保守，尽可能不做肺段或部分肺叶切除，而多数是超过肺叶范围，甚至需要全肺切除。
手术并发症：常见的有失血性休克，支气管瘘及脓胸、吸入性肺炎、食管瘘等。
其预后，大多数慢性肺脓肿经外科治疗疗效满意，症状消失，并恢复正常工作。
【病因学】
肺脓肿的发生和发展，常有以下三个因素：①细菌感染;②支气管阻塞;③全身抵抗力减低。临床常见的病因有两大类：血源感染和气管感染。血源感染，主要由败血症及脓毒血症引起，病变广泛常为多发，主要采用药物治疗。气管感染主要来自呼吸道或上消化道带有细菌的分泌物，在睡眠、昏迷、酒醉、麻醉或癫痫发作、脑血管意外之后，被吸入气管和肺内，造成小支气管阻塞，在人体抵抗力减低的情况下，就会诱发肺脓肿。
【病理改变】
支气管阻塞远侧端的肺段发生肺不张及炎变，继而引起肺段血管栓塞产生肺组织坏死及液化，周围的胸膜肺组织发生炎性反应，终于形成一个有一定范围的脓肿。脓肿形成后，经过急性和亚急性阶段，如支气管引流不通畅，感染控制不彻底，则逐步转入慢性阶段。在感染的反复发作，交错衍变的过程中，受累肺及支气管既有破坏，又有组织修复;既有肺组织的病变，又有支气管胸膜的病变;既有急性炎症;又有慢性炎症;主要表现为肺组织内的一个脓腔，周围有肺间质炎及不同程度的纤维化，相关的支气管产生不同程度的梗阻和扩张。
慢性肺脓肿有以下三个特征：①脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部;②脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通;③脓肿向外蔓延扩展，到晚期则不受肺段、肺叶界限的限制，而可跨段、跨叶、形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。
【临床表现】
慢性肺脓肿由于胸膜粘连，粘连中形成侧支循环，血流方向是自血压较高的胸壁体循环流向血压较低的肺循环。临床在其体表部可听到收缩期加重的连续性血管杂音。凡有此杂音者术中出血量较大，应有充分补血和止血技术方面的准备。慢性肺脓肿病人经久咳嗽、咯血、脓痰，全身有中毒症状，营养状况不良，呼吸功能受损、贫血、消瘦、浮肿、杵状指等。
肺脓肿发病急剧，往往有上呼吸道感染、肺炎、支气管炎以及口腔病灶等经过。初期症状包括发冷发烧、全身不适、胸痛、干咳等。经药物治疗，急性症状有好转，但未能全部消除，逐步转为慢性肺脓肿，主要症状为咳嗽、咳脓痰、咯血、间断发热及胸痛等。其咳痰量多、粘稠、脓性、有臭味。
体格检查 患者肺部叩诊呈浊音，听诊有各种罗音及管性呼吸音，少数病例可听到胸膜粘连血管杂音。病程较久者常有杵状指。
功能神经外科顾名思义，主要就是神经系统出现了功能性的疾病，比如说常见的脑类的疾病如脑肿瘤脑血管病功能性脑病，主要是原发性的，症状也比较明显，也有很多患者是由遗传因素产生的，大脑是人体的重要器官，所以保护脑血管儿也成了重中之重，功能性神经外科一般表现主要就是疼痛脑部的疼痛阿或者是神经系统所带来的各个器官的压迫痛。
在治疗和诊断功能性神经外科，主要是从神经跟神经通路还有神经元群，这几方面进行诊断从而一些外科的手术或者是用药进行治疗，它主要产生的病变还是脑部的很多疾病，所以在日常生活中我们也一定要注意功能神经外科所带来的脑部疾病。
1、运动障碍病(movement disorders)：曾被称为锥体外系疾病(extrapyramidaldiseases)，是基底节区病变导致的以运动功能紊乱为主要临床特征的疾病群。帕金森病是其中的典型代表，在以往的报道中已有较多论述。此外，还包括原发性震颤、肌张力障碍、舞蹈症和抽动秽语综合征等。从影响运动功能的角度，脑瘫也可归为此类。2、癫痫病(epilepsy)：发作是癫痫病的主要临床特征，发作时的表现广泛影响精神、运动、感觉和植物神经，发作间期可完全正常。依致痫灶解剖位置的不同可分为颞叶癫痫、额叶癫痫、顶枕叶癫痫和一些癫痫综合征等。3、疼痛(pain)：常常是疾病的一种症状，有些亦可单独称病。外科手术治疗的是那些慢性的顽固性疼痛。典型的如带状疱疹神经痛、幻肢痛、截肢痛、丘脑痛、盆腔痛、腹腔痛、胸腔痛、腰背痛以及三叉神经痛、舌咽神经痛等。腰背痛(low-backpain)是临床常见的一种症状，作为多种病因导致的特定部位的疼痛，临床和研究人员又常常把它独立成类，最常见的原因是锥间盘突出对脊神经的压迫。面肌痉挛是个例外，除少数伴随三叉神经痛的面肌痉挛患者外，不应该包括在疼痛的范畴之内，但由于与三叉神经的治疗一样，微血管减压手术有效，故常常放在一起讨论。4、精神紊乱(mentaldisorders)：手术方法治疗精神疾患的历史可以追溯上百年，很多的努力放在了精神分裂症的治疗上。氯丙嗪的出现使人们放弃了这种高致残率的手术，近些年来，尽管手术技术的进步使严重并发症的威胁越来越小，但资料显示精神分裂症的手术疗效极其有限，比较肯定的手术适应症是焦虑症、强迫症和抑郁症。
以上就是功能神经外科的分类，主要分为运动障碍病也就是锥体外系疾病，肌肉张力障碍和抽动秽语综合征从而影响到运动，常见的主要就是脑瘫一类的疾病，还有癫痫病的也是此类症状的主要临床特征，主要是精神运动和感觉上发生病变，出现癫痫一些情况，疼痛的是这种疾病的常见症状，它可以导致忧郁神经系统的病变，它可以导致特定不定位的疼痛伴随着器官性的疼痛。
【概述】
原发性胆囊癌临床上较为少见，较长时间内并未引起人们的重视，根据国内教科书报道仅占所有癌总数的1%左右。由于B超，CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高。然而胆囊癌的发病有明显的地区差别。在印度Gupta报告胆囊癌的发病率在所有癌中占2.9%，占消化道恶性肿瘤的31.8%，而美国在消化道肿瘤中位于直肠、结肠、胰腺和胃后，占消化道肿瘤的3%。胆囊癌病人的女性发病率高于男性，50岁以上者占90%。
【诊断】
胆囊癌病人临床上缺乏特异性表现。多数被误诊为胆囊炎、胆石症。这类病人在出现右上腹痛、右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。近年来诊断水平提高主要依靠现代影像学的进展和对本病认识的加深。
1.超声检查：B超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75%～82.1%，应为首选检查方法。但B超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。近年来，人们采用EUS(内镜超声)的方法，较好地解决了US的上述问题。EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法。不论US或EUS，其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。
2.CT扫描：CT扫描对胆囊癌的敏感性为50%，尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUS。CT影像改变可分三种类型：①壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。②结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内，胆囊腔存在。③实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门、胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示。
3.彩色多普勒血流显像：国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。
4.ERCp：有人报告ERCp对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达70%～90%，但ER-Cp检查有半数以上不能显示胆囊。其影像表现可分三种情况：(1)胆囊胆管显影良好：多为早期病变，典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连、基底较宽的隆起病变。胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形。(2)胆囊不显影：多属中晚期病例。(3)胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄：充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象。
5.细胞学检查：细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种。直接活检的方法有：B超引导下胆囊病变穿刺、pTCCS(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等方法。采取胆汁的方法更多，如ERCp下抽取胆汁、B超引导下胆囊穿刺、pTCD、胆道子母镜等。文献报告的细胞学检查的阳性率虽不高，但结合影像学检查方法，仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。
6.肿瘤标记物：在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中，胆囊癌的CEA阳性率为100%。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml，但在早期诊断无价值。CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。
【治疗措施】
1.胆囊癌的外科治疗原则
(1)隐匿性胆囊癌的根治性手术原则，隐匿性胆囊癌是指术前，术中均未得出诊断，而在因良性疾病行胆囊切除术后由病理切片确诊为胆囊癌者。由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。若术后病理切片发现癌肿仅侵犯至粘膜层或肌层者，单纯行完整胆囊切除术已达根治目的，可不必再行第二次根治性手术。胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结。而位于胆囊颈，尤其是胆囊管的癌肿，由于位置邻近胆囊三角，故较早发生上述淋巴结转移。胆囊颈癌肿术后复发率也显著高于胆囊体底部癌肿组。因此，位于胆囊颈、胆囊管的隐匿性胆囊癌，无论其侵犯至胆囊壁的哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴结清扫术。对于浸润深度超过肌层，切缘阳性及胆囊三角淋巴结活检阳性的隐匿性胆囊癌也均应行第二次根治手术。
(2)胆囊癌的根治手术;由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右。总体上胆囊癌患者中位生存期为3个月。故有些外科医生对胆囊癌的治疗持悲观态度。近年来，由于对胆囊癌根治性手术的开展，术后5年生存率已有显著的提高。根治术的范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。肝脏一般切除胆囊床周围3厘米左右。淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定。一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结。早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。
(3)晚期胆囊癌的姑息性手术：对于无法根治的晚期胆囊癌病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术等，但由于局部癌肿浸润往往较深，尤其是伴有肝门部浸润者，胆肠内引流术常不易进行。对此类病人，可行架桥内引流术。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。对于肝门部侵犯严重而无法行上述手术者，可采用刮吸法切开右肝，寻找右肝的扩张肝管，以便行置管引流。
2.放疗：仅做为一种辅助手段应用于手术后或已无法切除的病例。Todoroki报告胆囊癌病灶切除加放疗的3年存活率为10.1%，而未加放疗者为0。一般放射剂量为40～50GY。术中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器产生的电子束，给20～30GY的放射量。
3.化疗：胆囊癌对各种化疗药物均不敏感，很难观察其疗效，多用于术后辅助治疗。常用的药物有ADM、5-FU、MMC等。(六)预后 胆囊癌的5年生存率甚低，约2%～5%;80%以上的病人可死于1年之内。如胆囊癌仅侵及粘膜和粘膜下层，作胆囊切除术的预后较好，有人报道此组病人5年生存率可达40%～64%。故预后好坏关键在于早期诊断，及时治疗。
【病因学】
胆囊癌的病因尚不清楚，临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存。多数人认为胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出隐性结石5～20年后，发生胆囊癌者占3.3%～50%。国内大宗资料报告20%～82.6%的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达54.3%～100%。癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径小于10mm者癌发生的几率为1.0，结石直径20～22mm者的几率为2.4，结石直径、在30mm以上者的几率可高达10%。还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，粘膜变化生，最后发生癌变。
【病理改变】
胆囊癌发生在底部多见，颈部次之，体部较少。组织学上腺癌占80%，未分化癌占6%，鳞癌占3%，混合癌占1%。胆囊癌可直接浸润周围脏器，亦可经淋巴道、血循环、神经、胆管等途径转移及腹腔内种植。晚期病人可发生远处转移，但一般发生的较晚和较少。
【临床表现】
胆囊癌的临床症状有中上腹及右上腹疼痛不适、消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等。由于绝大多数病人均伴有胆囊结石，故临床发生的疼痛与结石性胆囊炎较为相似，在后期，则变成持续性钝痛。黄疸往往是晚期症状，并伴有恶病质表现。当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时，有时可在上腹部捫及坚硬肿块。如癌肿侵犯十二指肠，可出现幽门梗阻症状。
【概述】
肱骨外科颈位于解剖颈下方2～3cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，很易发生骨折。各种年龄均可发生，老年人较多。
【诊断】
手或肘部着地摔伤史或肩部直接暴力击伤史，肩部疼痛，活动加重。X 线片可确诊，且可显示骨折类型及移位情况。
【治疗措施】
1.无移位骨折
线形或嵌插无移位的骨折，用三角巾悬吊患肢 3 周，早期进行功能锻炼。
2.外展型骨折
轻度畸形或嵌入及年老体弱者，不需复位，腋下安放棉垫，患肢贴胸固定 3 周后，进行肩关节摆动活动。 畸形大或移位明显者，需手法复位、贴胸固定，4周后活动肩关节及肘关节。
3.内收型骨折
治疗原则同外展型，复位手法相反。贴胸固定时，上臂外侧骨折平面应放较多棉垫。 如不能保持对位，可用肩人字石膏固定 4 周。
4.手术治疗
骨折间有软组织嵌入或骨折合并肩关节脱位，手法复位或外固定失败者;治疗时间较晚已不能手法整复者，特别是青壮年患者，可行开放复位，并根据情况适当选用钢板螺丝钉、拉力螺钉或克氏针等内固定治疗。
【病因学】
1.较小的直接暴力可产生裂缝骨折;若跌倒时手掌触地，较小的间接暴力向上传导，可形成无移位嵌插骨折。
2.外展型骨折
跌倒时上肢外展、手掌着地，间接暴力向上传导引起骨折。骨折近端内收、远端外展，形成向前、向内的成角畸形或错位重叠畸形。临床上较多见。
3.内收型骨折
与外展型骨折相反，跌倒时手或肘部着地，上肢内收，骨折近端外展、远端内收，形成向外成角畸形。较少见。
【临床表现】
患肩肿胀，前、内侧常出现瘀血斑。骨折有错位时，上臂较健侧略短，可有外展或内收畸形。大结节下部骨折处有明显压痛，肩关节活动受限。若骨折端有嵌插，在保护下可活动肩关节。注意与肩关节脱位鉴别。如合并臂丛、腋动静脉及腋神经损伤，可出现相应体征。
【鉴别诊断】
肱骨外科颈骨折与肩关节脱位鉴别要点
1、外科颈骨折
肩外形-正常
贴胸试验-阴性
肱骨头位置-正常
2、肩关节脱位：
肩外形-方肩
贴胸试验-阳性
肱骨头位置-移位
【概述】
属一种化学感受组织瘤，位于颈总动脉分叉后面的动脉外膜层内。肿瘤来自副神经节组织的非嗜铬副神经节瘤，故亦称颈动脉体副神经瘤。临床较少见。大多数为良性，少数具恶性，偶有区域淋巴结或远处转移。
【诊断】
1.颈前三角区、下颌角平面颈动脉分叉处肿块，增长缓慢。病体小时多无自觉症状，肿瘤巨大时可伴头晕、头痛和邻近神经受压症状，如舌偏斜、声音嘶哑和霍纳氏综合征等。
2.肿瘤为圆形、椭圆形或分叶状，实性、质韧、界限清、光滑，可左右推移，但上下移动甚微。瘤体内有丰富血窦者，可触及肿块膨胀性搏动和震颤，闻及收缩期杂音，压迫肿块近端颈总动脉，搏动、震颤和杂音消失。
3.动脉造影显示颈总动脉向浅侧移位，颈内和颈外动脉分开，肿瘤富于血管且与颈内或颈外动脉交通。既有助于诊断，又有助于手术治疗。
【治疗措施】
1.一般主张发现后应及时进行手术。此瘤因与邻近静脉、动脉等粘等，有时紧紧包绕动脉，血运极丰富，手术切除难度较大。术前一定要做好充分准备。为减少或防止脑缺血，尤应严格进行颈动脉压迫试验，即通过指压患侧颈总动脉，阻断其血运，2～4次、日，以改善颅底动脉环侧支循环，逐步由每次阻断分钟至25分钟以上无脑缺血征象，方可考虑手术。
2.手术方法主要有动脉外鞘下肿瘤切除术和肿瘤合并动脉分叉部切除动脉重建术。
3.对老年体弱或无症状患者，宜采用保守治疗。
【概述】
食管由后纵隔通过膈肌后部的孔进入腹腔，此孔称为食管裂孔。胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经此裂孔及其旁突入胸腔，称为食管裂孔疝(hiatal hernias).裂孔疝和返流性食管炎可同时，也可分别存在，认训并区别此二者，对临床工作十分重要。
【诊断】
病人来门诊时，主诉有典型的症状，如灼心及反酸，或有不典型症状如喉头异物感、声嘶哑、癔球症、吐酸水、胸痛、阵发性咳嗽。哮喘和吸入性肺炎及其他非溃疡性消化不良症状，应考虑返流性食管炎的诊断。如给予 抗酸治疗能缓解症状，则大致可以确诊。为证实诊断，应作食管镜检查及24hpH监测。
X线检查：内腔镜检查为诊断食管裂孔疝的主要方法。钡餐检查最为常用，但需用手法帮助才能显示出疝。令患者左侧卧位，头低，当胃内充满钡剂后，以手压迫腹部，令患者用力摒气，此时可出现裂孔疝指征：膈下食管段(腹段)变短增宽或消失，贲门部呈现幕状向上牵引，膈上可见胃囊(图1、2)，膈上出现食管胃狭窄环(Schatzki环形狭窄)，此环相当于鳞状上皮和柱状上皮交界处。有食管狭窄时，粘膜变形，管腔缩窄。短食管时则膈上有粗大的胃粘膜，食管胃交界点因瘢痕收缩可上升至第9胸椎水平。作钡餐检查时，用以刺激返流的手法中，以Muller手法比较有效(呼气后关闭声门，再用力吸气以增加胸内负压，促使胃内钡剂反入食管);有人用饮水方法;让病人喝水入胃，与钡剂相混合，然后挤压腹部。在有条件的医院，应将上胃造影做成录像带，以便反复检查。多数人认为有裂孔疝时不一定有X线上的返流征象;而有返流征象时不一定有裂孔疝。有幕状牵引者是否诊断为裂孔疝，意见尚不一致。正常食管壶腹不应误认为裂孔疝，弥漫性食管痉挛可以发生裂孔疝和胃液返流征象。硬皮病和贲门失弛缓症时食管缺乏蠕动功能，也要和裂孔疝相区别。如发现食管有机械性缩窄，应作多方面观察。以区别新生物、溃疡性良性缩窄或食管动力性疾病，一般认为，放射科医生关于缩窄原因的报告只能作为诊断时的参考，对每位病人必须有组织学诊断。
内腔镜是诊断食管裂孔疝仅次于放射学检查的方法。纤维胃镜较金属硬管镜检查时安全、痛苦小，并可同时检查胃和十二指肠，以排除引起胃压升高的因素，且可多次使用，检查方便。如有裂孔疝时可见食管下括约肌松弛，呼气和吸气时均呈开放状态。正常情况下吸气时食管胃交界点下降，如有疝则不变位，食管镜内出现胃液的水平较正常时高。如为返流性食管炎时，通过胃镜可观察到红斑、溃疡的数目、尝试及其排列情况，溃疡出血，粘膜糜料及缩穿等。如果经过呼吸周期而贲门呈开放状，这是返流的另一指征。如病人主诉主要是吞咽困难，应用于丁字手法，从下面观察贲门，也许可以排除早期癌在此区的存在，将胃镜后退到食管。细心地逐步检查十分重要。如发现食管缩窄及严重食管炎，或怀疑有Barrett柱状上皮，应作多处活检，食管溃疡也可以发生恶性变。当不能排除癌，则使用金属硬镜作深部活检以明确诊断。
对某些食管缩窄的病例，在初次作内腔镜检查时，可进一步明确诊断及观察扩张的疗效。如怀疑返流，或发现裂孔疝而无返流症状，放射造影也无返流征象，应考虑行食管功能检查。当病人的主诉是吞咽困难时，钡餐造影和内腔镜检查优于食管功能试验;当吞咽困难不是一个主要症状，钡餐检查双阴性，则首先考虑作食管功能试验，明确诊断后也许避免作内腔镜检查。
食管功能检查可在门诊完成，包括食管测压、标准酸返流检查、利用pH电极放在食管内作酸清除试验和酸灌注试验。对较复杂的病例，可住院作长时24hpH监测和连续测压，以提供更多的资料。
食管测压：食管腔内压在不同平面同时测量时，可提供食管运动参数。近年来，国内研制出多导微气囊式测压法，更为简便、安全，可重复使用，食管炎时下段食管蠕动幅度低、无蠕动或蠕动不正常，正常时2.67kpa(20mmHg)为高太带，低于1.33kpa(10mmHg)时易发生胃液返流。压力测量可以鉴别心肌梗死、胆道疾病引起的不典型疼痛。
标准酸返流试验：向胃内注入0.1mol/LHCL150～300ml，缓慢拉电极。电极置于下食管高压区上5cm处。测量5、10和15cm不同点的pH值。同时配合Valsala手法(声门关闭强行呼气，以增加胸内压力)和 Muller手法9呼气后关闭声用力吸气，增加胸内负压及改变体位，诱发胃食管返流)，pH4持续5min以上为阳性。此检查对临床其他方法诊断不确切时很有帮助。正确时胃内pH值为1～4，高压区食管内pH值为5～7。如用pH电极测量自胃至食管下括约肌2cm以内，pH值自2～2.4变为6.5～7.0时，说明贲门功能正常。
酸清除试验：pH电极仍放在高压区以上5cm处，将15cmml0.1mol/L HCL经导管近端注入食管中段，要求病人每隔30s吞咽一次，以排除食管内的酸液，记录pH会晤上升到5以上所需的吞咽次数。正常人在10次以下。此方法不能证实有无胃液返流，而只说明食管炎的严重程度。
酸液灌注试验：如返流症状不明显，可使用此法检查。导管仍放在食管中段，其近端放在病人后面，以Y形管连接两个静脉液瓶。一瓶装0.1mol/LHCL液，另一瓶含生理盐水。每瓶液体分别灌注约10min，病人对灌注的反应由观察者记录。如灌注酸液引起自发性返流症状，而生理盐水无反应。阳性酸液灌注试验说明病人的症状是由酸性返流引起，而非食管运动障碍所致 。
长时pH监测法：以前作过食管手术的病人，合并其他疾病者，怀疑有返流引起吸入性肺炎或患心绞痛的病人，为其使用24hpH连续监测可提供宝贵的诊断资料。作系列标准的食管功能试验测定后，pH电极留在远段食管高压区上面5cm处，连接电极于条幅式图表仪，经pH计量器作记录。24h内记录病人的活动和症状。在这段时间内病人正常进食，但限制水分和食物品种，使其pH值5。返流发作的次数可以在仰卧和直立两个体位，根据发作频率和时间长短作数量测定。当pH值高于7，可定为碱性返流。目前认为24hpH监测是诊断胃食管返流最可靠和最敏感的方法。可以连续记录10、12、24h食管pH值的变化。检测指标有：①24hpH4的次数;②pH4占总时间的百分率;③pH4超过5min的次数;④最长酸暴露时间。这些测出的数值可与正常人作对照，即可作出胃食管返流的诊断。最新一代24h食管pH、压力同步记录仅，受检者完全在正常的生理状态下，现国内已研制生产。
近年来，用超声波检查食管胃贲门部，测量食管腹段的长度，对诊断较小的裂孔疝，较之钡餐X线检查更为有效。
用磁共振检查食管旁疝，能较清晰地判断出疝内容的性质。
【治疗措施】
大多数滑动型食管裂孔疝症状较微，国人轻、中度食管炎多见，这些病人应先作内科治疗。可服制酸剂，调节饮食，避免腹部压力升高的活动，睡眠时取高枕位、左侧卧位等措施。如返流性食管炎已发展到Ⅲ级，为避免出现食管狭窄，应考虑手术。食管旁疝不管有否症状都应及早手术治疗;混合型裂孔疝也应手术治疗，以避免并发胃梗阻和纹窄。
关于返流性食管炎的内科治疗，如用抗酸药、藻酸或抗酸复方药均可缓解症状，使炎症减轻，但多数采用H2受体阻滞剂，其疗效比较肯定。对重症病例，奥美拉唑(洛赛克)优于常规剂量的雷尼替丁。所有抗酸药虽有近期疗效，但并不能改变其自然病程，停药后复发率较高。因此，最终还需要作疝修补及抗酸的手术治疗。
1.手术适应证与禁忌证 外科治疗食管裂孔疝主要考虑其解剖缺损本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并发胃壁或其他疝出的腹内脏器钳闭或绞窄，由于巨大疝内容物挤压肺脏，尽管无明显症状，也应及早手术。无症状的滑动型裂孔疝只在门疹随诊，不必手术。有返流性食管炎的滑动型裂孔疝，在其发展到溃疡型食管炎、食管缩窄或出血，或由于返流引起肺部反复感染，应考虑手术治疗。关于柱状上皮覆盖的食管。为预防癌变，也有人主张手术。
手术禁忌证：有急性感染，严重心肺功能衰竭和肝、肾功能损害的病例和晚期癌症病人均禁忌手术。食管裂孔疝多发手在老年男性，年龄本身不是一个手术禁忌证，除非有明显的衰老体征。
2.手术方法选择 治疗裂孔疝与返流性食管炎的手术应包括修补松弛的食管裂孔，延长并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣机制几个步骤。
治疗返流性食管炎及其并发症的方法较多，选用何种手术要根据具体病人和外科医生的情况而定。选择手术方法前必须考虑的因素包括：胸部或是腹部径路手术不利;病人是否有过抗返流的手术史;是否需要切除食管或作食管肌层切开;以及病人体质如何?
外科实践说明，对广泛和严重食管炎病人，胸部径路有利于游离食管及容易作胃底操作;以前作过抗酸手术由于游离食管不免而失败需再作手术的病人，应采用胸部径路。在肥胖的病例，经鹏切口暴露较充分，较昂扬 处理合并的肺部或纵隔疾病。食管炎已被控制又不太肥胖的病人，作第一次抗酸操作时，可采用腹部途径。合并有需作手术的腹部疾病时，也可经腹径路。修补食管旁疝多经胸部或腹部徇私。
关于缝线，以前有人用过吸收缝线和耐酸的吸收缝线。目前，大多数外科医生采用不吸收缝线和无创不吸收缝线。
目前，为修被滑动型食管裂孔疝及纠正胃食管返流的手术有胃底折叠术、部分胃底折叠术、解剖性修补及使用韧带瓣修补等操作。
(1)胃底折叠术：1956年，Nissen报道了胃底折叠术，并于1963年报道其早期结果。1973年Rossetti报道其改良的胃底折叠术。Nissen称他的胃底折叠术为瓣膜成形术。用胃底完全包绕食管下段，并缝到食管右侧小弯侧。这样，胃内的正压传到围绕食管的这个新建的衣领并压迫食管。当胃内压力这种单向活瓣的功能使食物可以由食管进入胃内，但不可由胃返流入食管。此手术875病人的症状消失，手术死亡率为0.6%，术后疝与返流性食管炎复发率约1%。随着追诊时间的延长占10%～20%的病例术后并发综合征，是由病人咽下空气后不能将其喛出，在左上腹可心前区产生压迫感，特别是进食后，有时发展成明显的痛感。
Nissen手术还可经左下胸径路，对于肥胖的病人，或已经用腥部途径作过疝修补失败再次要求手术的病人最适宜;它还特别适合于因广泛瘢痕继发痉挛导致短食管的病例。术后临床观察、X线造影、食管测压及pH监测的资料分析，证实胸内的胃底折叠术同样产生有效的瓣膜成形效果，也同样使食管下括约肌的静止压恢复到正常值。
①Nissen胃底折叠术(经腹径路)：术前改善病人的营养状态，矫正水、电解质失调，按全麻要求作坟前准备，有肺部疾病者术前用抗生素控制炎症2周后才考虑手术。病人取平仰位，脊椎垫高，在全麻下手术。经上腹正中开腹。
手术步骤：切开腹膜后，判断滑动型裂孔疝的疝出程度，按术前安置入胃内的大号胃管方向找出食管下段走向。切开肝三角韧带将左肝叶拉向内侧，横行切开食管胃接合部上面的腹膜。伸延切口，在左侧切断胃膈韧带和它与胃脾韧带的结合部分，在右侧打开大网膜囊后，分开胃肝韧带的上部。所遇到的胃左动脉、胃短动脉和膈动脉的各个分支要牢固结扎，以免出血。向上推开腹膜、结缔组织和膈食管膜，游离4～6cm下段食管，小心避免损伤迷走神经。用食管布带套过食管胃拼命部，向下牵拉。
此操作应特别轻巧，返流性食管炎造成食管下段后壁及其周围组织炎症水肿，组织脆弱，粘连严重，分离时易受损伤，而其前壁病变较轻，不易分破。为避免损伤炎症较轻的后壁，可用右手食指触及腹主动脉的搏动及胸椎前面，借凭胃管的走向，正确判断食管后壁与周围组织的关系。如无严重食管炎，迷走神经后支也可分离开，以免以后被包裹在内。将胃底后壁由左向右方向，在下段食管后拉过，到达右侧时，此后壁只包裹住食管而非近段胃。第一针缝线穿过胃底前壁，食管下段的肌层和粘膜下层及胃底后壁。将此缝线拉紧，如在胃底包裹与食管(内有大号胃管)之间可通一食指，说明松紧度合适，则可结气缝线。然后在其下安置另一根，在其下安置另二根缝线，但均不穿过食管壁，再检查此包裹的松紧度。有些外科医生建议将全部胃底缝线均穿过食管壁防止食管下段在此胃底包裹中上下滑动。为稳定此胃底包裹，再用2～3根缝线，将其下缝固于胃前壁。关腹后，在拔除气管插管前，拔除大号胃管，换以鼻管供术后减压。此手术不包括缝缩裂也的操作。
②Nissen胃底折叠术(经胸径路)：病人右侧卧位，在全麻下经左第6肋间作后外侧切口进胸。术前经鼻腔将大号胃管插入胃内供作辨别食管下段及防止胃底包裹食管下段太紧。
手术步骤;进胸后切断左下肺韧带，切开食管左侧的纵隔胸膜，暴露并用食管带拉起食管下段。向前上方向拉起食管，分开覆盖疝囊及裂孔的胸膜，位于胸膜下面的膈食管膜(韧带)连接腹内筋内膜和胸内筋膜，从前面外侧将其切开，以推开腹膜反折部及腹膜后脂肪，使贲门部从其附着组织游离开，结扎上升到迷走神经外侧的胃左动脉的分支，将贲门拉入胸腔内，结扎在肝胃韧带上部内的胃左动脉分支，分开胃左动脉的食管支，保留迷走神经的肝脏支。在左侧分离、结扎和切断胃短动脉，完全游离胃底。将肋放回腹腔内，以便暴露形成裂孔的两个膈脚，一般用三根间断缝线，足以缝缩扩大的裂孔。此三根缝线留在以后结扎。如为短食管病例，难以将此包裹放入腹腔内，结扎两膈脚的三根缝线。再次检查胃底包裹的松紧度。连续缝线闭合纵隔胸膜，左下胸置胸膜引流管，分层关胸。术毕，用普通鼻胃羞辱管换去大号胃管。
③Rossetti改良式胃底折叠术：此改良式的胃底折叠术是用胃底的前壁折叠包裹食管下段。目前大多数外科医生常用此改良式代替Nissen的技术。有限地用胃底前壁作胃底折叠术的优点是保存小网膜及胃近段的后腹膜固定处。此术还保存迷走神经的肝支，完整的后腹膜固定可保证胃体部分不会疝入胃底的包裹内。但以前作过选择性近段迷走神经切断术的病例，其小网膜已被分离和胃已作过游离时，只能作Nissen胃底折叠术。
手术步骤：患者仰卧位，在全麻下做上腹正中切口。部腹后横行切开覆盖食管胃结合部的腹膜，向左侧延长，切断胃脾韧带结扎胃短动脉，完全游离胃底，用食管带套并向外下方荦拉，将一部分胃底前壁在食管后面拉向右侧(在右侧肝胃韧带的最上部分只切开1cm，保留肝和肝幽门的迷走神经分支;此外，胃底后壁不与腹膜粘连处分开)，一般只有1～2cm，长的胃底前壁可以用手指在食管后顶到右侧。另一折叠瓣选自靠大弯侧稍远段水平的胃底前壁。如叠瓣仍不足以作折叠，可游离大弯侧。将两折叠的胃底前壁靠拢，确信包裹后无可通食指。在两折叠的前壁安排三根间断缝线，不穿过胃底壁，只穿过胃底的浆肌层。在第三根缝线下再安置一根缝线，并穿过折又靓层与胃浆膜结合处的结缔组织，用胃底前壁围绕食管腹段360，将其包裹。必须认真检查此包裹下缘于胃前壁。此改良式不作缝缩裂孔的操作。
(2)部分胃底折叠术术180部分胃底折叠术;各种180的部分胃底折叠术仍被采用，它们之间 的区别取决于将胃底固定于食管的前面或其外侧面。此外，采取各种措施，以减少裂孔的滑动及支持食管腹段在腹腔内。
①180前侧部分胃底折叠术：患者仰卧位，在全麻下，经上腹正中切口进腹。探查后，横行切开覆盖胃食管拼命部的腹膜，向左伸延切断胃膈韧带达脾韧带。右侧不需伸延切口，以保迷走神经的肝支。钝性推开膈食管膜，暴露稍多于半圆周的腹段食管。迷走神经留在食管前壁，将食管带套住食管并向外下方向牵拉，游离4～6cm长的下段食管。下一步操作是在后面缝缩裂孔，使能通过食管(内有大号胃管)和一食指。有人不建议作为此术的一个常规操作，也有人认为在食管前面缝缩裂孔较为安全，因靠近中心腱处的膈肌较发达，缝线较牢固，不易撕裂。用3～4根缝线将4～6cm长游离的胃底前壁缝固于食管左侧。最下的缝线要穿过贲门的腹膜反折部，最上的缝线则穿过裂孔的边缘。以3～4根缝线再将胃底前壁绕过食管前壁，缝于食管右侧壁，最上一根同时穿过裂孔边缘，最下一根穿过贲门的腹膜反折部。拔去大号胃管后关腹，不需做腹腔引流。
②180外侧部分胃底折叠术(胃后固定术)：1961年Hill等设想一个增强下部食管括约肌作疝修补的设想。1967年报告149例手术结果无死亡率，也无疝复发，仅4例(3%)有症状，疑为食管炎未愈或复发。术后，大部分病人经测压检查，其食管下括约肌的静止压接近或恢复正常。
HILL手术是经腹腔径路，将疝复位并游离远段食管。在食管内后方将膈肌脚缝合，使扩大的裂孔缩小;将食管胃拼命部膈食管组织的前、后束缝固于腹主动脉前的内侧弓状韧带上。此方法保留较长一段食管腹内段，使其能接受腹腔正压的影响。此后，逐渐进行改变：将胃底内缘折叠缝到腹段食管左侧(外侧部分胃底折叠术)，缝到腹段右侧壁(前侧部分胃底折叠术)，缝到内侧弓状韧带上(220部分胃底折叠术)。如果内侧弓状韧带发育欠佳，将胃底前壁缝到裂孔的内侧缘，将腹段食管喜笑颜开。
③270部分胃底折叠术：此术通常称为4型(MarkⅣ)抗反流修补术。在50年代早期，Belsey曾设计过三种抗反流的手术操作，但均失败。第一种手术与Allison为纠正反流的操作相似，即缩短和重新缝固膈食管膜(韧带)于食管壁;MarkⅡ是过渡到环绕食管作胃底折叠术概念的一种操作;MarkⅢ是在胃底和食管之间作三层折叠缝线，在膈下将胃底覆盖5～6cm长一段食管，能有效防止反流，但术后并发吞咽困难较常见。MarkⅣ修补术取消了第三排折叠缝线，使被包盖的食管腹段，既能接受胃壁均匀的压力，防止反流，又不至于使此段食管过长，影响食物通过。此手术独特之处是经胸径路，将疝复位，用三根间断缝线在食管后缝合膈肌脚，缩窄扩大的裂孔;用二层垫式(可带垫片)缝线，将胃底壁折叠，包在远端的食管前面及两侧面，争取保留3～4cm长。远端食管留在膈下，使其能接受胃内压力的影响及恢复食管下括约肌抗反流的功能。由于胃底只包盖食管3/4圆周的面积，1/4圆周未被覆盖，大的食团通过时，食管可相应扩张，故此术后较少并发吞咽困难。
(3)解剖学修补食管胃拼命部：解剖学修补术包括裂孔成形术、胃底膈肌固定和Lortat-Jacob抗返流术，这些操作的目的是希望恢复食管胃拼命部的政党解剖而防止裂孔疝的发生。
①裂孔成形术：此术是经腹径路将裂孔牵拉，而不需切开覆盖食管腹段的腹膜。凭预先插入胃内的鼻胃管辨认出腹段食管及裂孔。用2～3根丝线穿过食管前面的裂孔边缘，外科医生用食指伸入裂孔前缘和食管之间，然后将缝线抽紧打扣，食指可自由出入说明松紧度适宜。此术是将食管向后推移，而在其前缝缩裂孔。
②胃底膈肌固定术：此术适应于Ⅱ～Ⅲ级胃食管返流患者，经严格内科治疗半年无效，病程已超过1年，症状严重。目前有些医院仍使用此术，作为主要的抗返流操作，并在80%的病例获取满意的疗效。
手术前准备：①上胃肠道造影显示和胃与相邻器官的关系及食管胃接合部的形态改变。②上胃肠道内腔镜检查，以便了解返流性食管炎的分级并排除食管、胃、十二指肠的其他病变。③倿管测压，记录食管运动功能障碍情况和食管下括约肌受损程度。④pH监测返流引起食管内酸度的变化。⑤术前插入大号胃管。
手术步骤：患者仰卧位，腰部垫高，头高足低位。在全麻下经上腹正中切口进腹。将胃拉向下，拉开肝左叶及脾和结肠左曲，充分暴露胃底及食管接合部。将胃底沿斜向左上的方向缝固于膈肌腹面。第一根缝线距腹段食约0.5～1cm ，相距1～2cm再做4根缝线，膈肌缝线之间的距离较胃底的稍宽，使胃底壁稍张开造成张力。术毕用普通鼻胃减压管转换大号胃管，关腹。
此手术操作比较简单，但术中要避免损伤食管和脾脏。少数病例在术中或术后早期并发膈神经刺激症，也有些病例出现胸腔积液。约6%病例术后返流症状不缓解或复发，药物治疗无效时可再次手术，拆除胃底固定缝线，做胃底折叠术。
③Lortat-Jacob抗返流术：患者仰卧位在全麻下经上腹正中切口进腹。切开食管腹段前面的腹膜，小心游离食管胃接合部，以食管带套住，拉向左前以暴露裂孔脚。用3根底与食管腹段左侧壁缝合，消灭Miss脚：再将胃底缝固于膈肌。
(4)韧带瓣修补：用病人本身的组织或人工材料将裂孔疝复位后固定于膈下，由于疗效差，已极少应用。
①大网膜瓣固定术：从大网膜左侧部分取一长条带血管蒂网膜瓣，将其环绕食管胃接合部，造成围脖状，使食管腹段拉回腹腔内固定。
②肝圆韧带瓣固定术：从脐部到剑突水平，游离3cm宽的腹膜，将肝圆韧带和镰状韧带瓣，将其缝固于胃底内侧及缝盖食管腹段。
(5)Anceichick抗返流环：预防胃食管返流可借助假体，用一个硅胶环套住贲门部，它的作用是缓冲胃内升高的压力，但远期疗效较差，大多数人不主张应用。
手术适应证：食管炎Ⅲ～Ⅳ级，又有高危险性的病人;胃底折叠术失败，作矫正手术。手术操作：游离贲门及食管后3cm，小心保护迷走神经外支。暴露裂孔，将疝复位，不需游离胃底。将硅胶环套住贲门部，在前面将环带结扎。用手指检查松紧，一般可容一食指即可，不需额外缝线固定。术后如发现症状复发，发现硅胶环移位时，应再次手术修正蚀的病例，必须拆除抗返流环，改用改良的胃底折叠术覆盖缺损。
(6)胃底折叠的术后并发症：胃底食管折叠包绕食管过紧，必将妨碍食物团通过及产生气胀综合征;喛气受限，腹胀和哽噎，上腹不适或疼痛。松开此折叠的包囊并非易事，修补更难，故术中必须认真检查折叠打扣后过紧外，术前也可安置带气囊的胃肠减压管，使其囊跨于贲门部，进行术前、术中食管下括约肌区测压，进行压力监测。如松紧度合适，压力保持在5.33kpa(40mmHg)。压力超过5.33kpa(40mmHg)，应拆除部分缝线;平均压低于5.33kpa(40mmHg)，应再加强折叠包埋。
折叠术后症状复发多因缝线脱落，线扣松开或撕裂。一般不必急于再次手术，应先用药物治疗。如果缝线完全松开，并发Ⅲ、Ⅳ级返流性食管炎症状，药物难以控制时，应再次手术修补，扎紧松开的缝线或重新安排缝线，也可以考虑用环状假体，套住贲门部。
由于折叠 太松且所形成的包裹未将胃前壁固定，胃贲门部较易向上滑出包裹外，使返流症状复发(望远镜式滑出)。手术修补困难，胃底折叠术后，约1%～3%病例并发胃溃疡，主要位于近段胃，由于局部缺血和机械性创伤所致。最早可在术后1周出现，钡餐检查较易做出诊断，应及早给予药物治疗，也可用Angelchick抗返流环固定贲门部。
(7)对修补滑动型疝和抗返流手术的评价：目前，解剖学的修补手术较前少用。经过近20年的随访，只有胃底折叠术和各种胃底部分折叠术能客观地缓解病理性胃食管返流，其有效率高达80%～90%。术后并发症发生率和术后死亡率几乎相同，而术后自发性和刺激性酸返流和食管下括约肌的压力测定，说明胃底折叠术较好，抗返流的效果也较胃底部分折叠术效佳;与术前测量水平相比，胃底折叠术较胃底部分折叠术再能增高食管下括约肌的压力;术后返流症状复发率在两种手术方法之间并无差别，随访随诊时间延长，复发率增高;术后下咽困难、打嗝和呕吐困难，气胀综合征在胃底折叠术后较常见。
经过多年的临床实践，常用来修补滑动性食管裂孔疝及抗胃返流的手术有Blesey270胃底折叠术、Nissen胃底折叠术及Hill均能使食管下括约肌功能得到恢复。Nissen术能更有效地控制食管返流，此术可经胸径路或腹径路完成;Belsey术较少并发术后气胀综合征，但此术只能经胸径路;Hill术能有效地控制胃食管返流，术后并发症较少，但只有腹径路，不适同时处理胸部的其他合并症。Belsey手术的最大优点是适用于以前做过腹部手术的病例，要同时处理合并其他胸部疾病者和合并食管运动功能障碍的病人，术后较少造成食管下段梗阻。
随着内腔镜技术的发展，经腹腔镜作胃底折叠术及部分折叠术已有成功的报道。
4.食管旁疝修补术 食管旁疝可以存在多年，病人只在饭后有上腹不适、恶心及轻度呼吸困难等症状。但是，由于它是解剖缺损造成，药物难以治愈，也因它可能引起许多危及生命的并发症，故即使无典型症状，也应手术修补。病人一旦出现胃肠道脏器钳闭坏死、大出血和梗阻症状，则需急诊手术处理。
(1)治疗原则和选择手术途径：食管疝的手术治疗原则与一般疝修补术相同，即将疝出的内容物复位入腹腔，将其固定于腹内(腹壁或膈肌)缝缩扩大的裂孔开口，如有必要，还要切除疝囊。混合型裂孔疝的处理，如合并胃食管返流，在做食管疝修补后，应根据滑动型裂孔疝的具体情况作某种抗返流的手术。只有食管旁疝的病例，其食管下括约肌，固定于后纵隔及膈肌的组织结构均属正常，不应将其游离。否则，术后会合并滑动型疝。
修补食管旁疝可经腹部或胸径路。腹径路提供更充分的暴露，更好地检查回纳入腹腔内的脏器，将其固定于腹腔内及缝缩扩大的裂孔，还能处理合并的疾病，如十二指肠溃疡和胆石病;经腹径路可详细检查贲门部结构，如发现食管下段位于膈下，仍牢固地固定于后纵隔，则可确信此为食管旁疝，而非混合型裂孔疝。如果是一个巨大的食管旁疝，估计与胸内脏器粘辻严重，合并有短食管，则选择胸径路，为避免术后疝复发或在胸内形成一个浆膜囊肿，应尽可能切除疝囊。
(2)手术前准备：术前准备包括抗生素的应用，维持水、电解质平衡，营养支持，术前应安插18号鼻胃管持续吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，贲门部成角梗阻，术前胃肠减压常遇困难，应预防麻醉诱导时误吸。
(3)手术操作;病人仰卧或右侧卧位，在全麻下手术，采用上腹正中切口或左第7肋间切口。
①疝复位和裂孔修补;如经胸途径，进胸后先详细探查，有否胸内炎性积液及粘连，疝内的脏器有否穿孔或坏死。要严密保护胸腔免受污染。切开疝囊后，辨别疝内容是胃、结肠、脾还是大网膜或小肠。如是胃，应认清其旋转或滚动的形式，小心将疝出的脏器复位入腹内。如遇困难，先穿刺吸出胃内容，或作减压性胃造瘘术，术末可将其固定于前壁，既可固定胃又可代替术后胃肠性脏器(胃)的错闭或绞窄，引起溃疡而形成粘连，要倍加小心分离，扩大疝环，将疝内脏器复位之前，必须详细检查脏器有否受损，必要时做切除吻合或修补术。对胃的溃疡，如以往无溃疡病史，应考虑术中做胃镜检查，多处作活检，以排除恶变。
将疝复位后，尽可能在低位切除及缝闭疝囊残余，送入腹爱含辛茹苦缝固于裂孔边。游离裂孔边缘后，用间断不吸引缝线(带垫片)缝缩扩大的裂孔。检查可通过一食指。
如需同时作抗返流的手术，可在疝复位及处理疝囊后做Belsey术或Nissen疝修补术;如经腹径路，则作Hill胃后固定术或Nissen疝修补术。
②胃固定术：Nissen胃固定术是经腹径路作食管旁疝(疝出的内容为胃)修补。进腹将疝内容复位后，用3～4根间断缝线在裂孔前外侧边缘缝缩裂孔，将胃底固定于膈肌外侧部并覆盖缝缩裂孔之缝合部。然后沿胃的纵轴将肋前壁缝固于前腹壁，以防贲门部滑动及预防胃旋转 。
(4)术后处理：要特别注意的是避免病人在术后早期呕吐。为此，要保持胃肠减压管或胃造瘘管通畅，避免给吗啡，建议24h内，每6h给予三氟拉嗪10mg。这些病人术后均出现胃无张力，需胃肠减压1周，当恢复肠里面动及排气，可给茶水、肉汤、胶冻冰淇淋、水和淡生姜汽，避免给冰湛江或傏二氧化碳的饮料。一周后，逐步过渡到软食。
5.食管消化性狭窄的外科治疗 食管胃接合部严重狭窄可由于原发性返流性疾病引起，也可因部分食管下段局部酸性产物造成。在后一种情况，食管下括约肌完整无损，例如Barrett综合征。
消化性狭窄的治疗包括术前或术后食管狭窄段扩张术，继之作抗返流于术。如返流由于胃排空障碍引起，应考虑胃切除术，迷走神经切断或幽门成形术;如果少数食管短缩病例的病变较重，难以恢复食管腹段，则做膈上胃底折叠术或做食管的Collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折叠或胃底部分折叠术。严重食管下段消化性狭窄的病例，难以扩张或损伤较重，以前做过手术，甚至为预防癌变的Barrett食管，可考虑做狭窄段切除，以空肠或结肠作吻合，恢复通道。由于裂孔疝引起返流性食管炎，继而造成食管下段狭窄的病例，如能扩张并做胃后固定术或胃底折叠术，则可使狭窄及返流性食管炎均得到解决。单纯扩经术只能缓解吞咽困难，但扩张术后腐蚀性胃液很容易返流入食管，使食管炎症状复发。因此，扩张术后务必做疝修补及抗返流术。
(1)Collis胃成形术：此术适用于下列情况：消化性食管下段狭窄合并食管短绝密件 病例，难以将胃底和食管腹段经腹径路做胃底折叠术;手术危险性较大的病例和外科医生缺乏做结肠或空肠代食管经验的情况下。
病人右侧卧位，在全麻下经左侧第7或第8肋床做胸腹联合切口进胸。尽可能游离食管达主动脉弓水平，用食管带套起。如能将胃复纳入腹腔内，即做Belsey或Nissen疝修补术后结束手术。如不能将胃放回腹腔，应先安插大号胃管经食管时胃内，将管摔倒向小弯侧以作标志，用胃肠缝合器在胃管旁将食管与胃底之间切断缝合，形成5cm长的胃管，使食管延长。如有必要，可第二次用缝合器，再次延长3cm。检查缝合边缘，要详细止血。可经胃管注入亚甲蓝液，检查食管和胃底严密无漏。用胃底包绕新形成的远段食管做折叠术，将其送入腹腔内。暴露膈脚及弓状韧带，在新形成的Hiss角水平将胃小弯缝固于弓状韧带上。经膈脚在食管前缝缩裂孔，使其尚可容易通过食指。
(2)Thal补片及Nissen胃底折叠术：消化性狭窄段有坚硬的环状瘢痕的病例，张力扩张继以疝修补术后，也有用狭窄复发。对这些病人，可采用That补片技术，将狭窄段纵行切开，用胃底做为移植片，补在切开的缺损部，浆膜面对食管腔内。一般在3周内浆膜面将被鳞状上片覆盖，也可在浆膜面上贴上一片游离皮片，可以加快愈合，减少挛缩，防止狭窄复发。That补片技术并不能预防胃食管返流，必须做胃底折叠术。经上述综合手术治疗的病人，有85%病例可长期治愈。
【病因学】
形成食管裂孔疝的病因尚有争议，少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素，形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱;近年来多认为后天性因素是主要的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关。
【发病机理】
食管胃接合部的生理作用仍不太清楚，食管胃接合部功能健全时具有活瓣作用，液体或固体物咽下入胃，但不返流，只当打嗝或呕吐时，才能少量返流。保证此正常功能的因素有：①膈肌对食管的夹挤作用;②食管胃接合部粘膜皱襞的作用;③食管与胃底在解剖上呈锐角状相接;④腹内食管段参与了食管下段的瓣膜作用;⑤食管下段生理性高压区的内括约肌作用。
多数人认为上述因素第5项是防止返流的主要因素，附近的正常解剖关系对此有支持作用。防止胃液返流的作用受迷走神经的支配，切除迷走神经后此作用即消失。胃内压力增加时，胃液易返流入食管。
食管粘膜的鳞状上皮细胞对胃酸无抵抗力，长期受返流的胃酸侵蚀可引起返流性食管炎，轻者粘膜水肿和充血重者形成表浅溃疡，呈斑点分布或融合成片，粘膜下组织水肿，粘膜受损而为假膜覆盖，较易出血。炎症可浸透至肌层及纤维外膜，甚至累及纵隔，使组织增厚，变脆，附近淋巴结增大。在后期食管壁纤维化，瘢痕性狭窄，食管变短。在某些病例，可发现膈食管膜被牵拉至主动脉弓下，可达第9胸椎水平。
返流性食管炎的严重程度可因下列因素而异：胃液的返流量，返流液的酸度，存在时间长短和个体抵抗力的差异。返流性食管炎的病理改变多数是可以恢复的，矫正食管裂孔疝后，粘膜病变有可能修复。
【临床表现】
此型最常见，约占全部裂孔疝病例的90%。但是，如不合并胃食管裂孔开口的直径稍扩大，膈食管膜伸长变薄，使胃贲门能向上滑入裂孔，继而进入胸腔。覆盖裂孔及伸入食管壁的腹内肌膜并无缺损或裂缝，故此疝并无真正的疝囊。在钡餐检查时发现有此疝的大多数病例，其膈食管膜伸入到食管壁粘膜下层的部位仍在正常位置，即在食管胃接合部以上3～4cm(鳞状上皮细胞与柱状上皮细胞交界处)，因而无胃食管返流症状。
较大的滑动型裂孔疝在病人休息状态下，即可在钡餐检查时发现，有一个3cm的胃囊突入胸腔，常伴有没程度的胃食管返流每时征。手术中可发现这些病例的膈食管膜，其伸入食管壁的位置较正常人靠近胃食管接合部，这样低位的伸入，是否为先天性或后天性因素造成尚不清楚。
此疝较少见，约占全部裂孔疝的2%，但由于腹内脏器疝入胸腔，故有重要的临床意义。此疝的膈食管有缺损，通常在裂孔的左前方，偶尔在右后面。由于此缺损的存在，使腹膜能通过此缺损成为真正的疝囊，相邻的胃也通过此筋膜的缺损疝入胸腔(图4)。由于膈食管膜不能长期限制上移的胃，而且在部分时间胸腔压力低于腹腔压力，此缺损必然进行性扩大。在后期，全胃均可疝入胸腔，而贲门仍被膈食管膜部分固定在原处，幽门已向其靠近，胃可以发生旋转、扭转、梗阻和缩窄，胸胃扩张破裂，如延误诊治，任何一种并发症均可导致死亡(图5)。正由于上述原因，即使尚无明显症状的食管旁疝，也应考虑及早手术。
随着Ⅱ型疝的增大，膈食管膜通常变薄扩张的胃不断变形，向上拖拉胃贲门部，一旦使其疝出食管裂孔，达膈肌之上时，称为混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)(图6)。有人认为，当多个腹部脏器，如结肠、小肠同时进入食管旁疝囊时，应称为多器官裂孔疝(Ⅳ型)。
食管裂孔疝多见男性且年岁较大，其临床症状是由于胃食管返流或疝的并发症引起。滑动型裂孔(Ⅰ型)很少引起症状，只当合并病理性返流时才出现特殊症状;食管旁疝可以引起症状而无返流，症状是由并发症引起。食管旁疝病人的临床表现因疝内容不同而异，其共同的临床特点是进食时过早感染饱胀，大量进食后呕吐、上腹不适、吞咽困难、胸仙咯咯作响。吞咽困难是疝出的内脏从外侧压迫食管所致。疝入胸腔的内脏挤压肺脏并占据胸腔的一部分，可引起饭后咳嗽和呼吸困难。如并发疝内容物梗阻、纹窄、坏死或穿孔，则病人有休克和胃肠梗阻症状，严重者常可致死。
胃液返流表现为胸骨后不适和反酸，不适的部位自剑突下至咽喉部，重时有灼心感。症状可因玩耍、举重、用力大便而加重，进食或服用抗酸剂而缓解。
上腹痛的感觉常不典型，可能是急性食管挛引起。痛的性质与消化性胃和十二指肠溃疡、胆绞痛、心绞痛相似，要注意区别。裂孔疝的痛向下背部放射，甚至向上肢和下颌放射，可因吞咽活动而诱发，因热饮或饮酒而加重，如不能排除心绞痛时，应将病人先收入监测室进一步检查。胃液返流还可以引起咽痛，口腔灼绕感，甚至刺激声带而致声音嘶哑。
吞咽困难是胃液返流的一个常见症状。在某些病人可无食管炎，吞咽困难可能由于不同程度的食管痉挛或食管收缩欠佳造成。有食管炎的病人，当发展到明显缩窄时，吞咽困难只在进硬食时发现，吃热食、饮冷饮料或喝酒均可加重灼心感。随着食管缩窄的加重，返流至食管的胃液愈来愈少，灼心感也逐渐减轻。由弥漫性食管痉挛引起的吞咽困难与缩窄引起的不同，前者为阵发性，无论吃固体或液体食物运动功能障碍的病例，胃液返流始吞咽时有困难或感到颈部有肿块，常被误诊为癔球症。少数病人的吞咽困难因食管内有食物阻塞而滴水不入。
由胃液返流引起的误吸，常见于夜间仰卧位返流模式的病人，通常因咳嗽误吸而迫使病人苏醒。严重的误吸可引起肺脓肿、反复肺炎和支气管扩张症。早晨声哑是夜间误吸的另一个症状。胃液返流偶尔引起哮喘，引问题尚有争论。但是，一位哮喘病人可因胃液返流而更频繁地发作。
返流性食管炎引起出血不多见，溃疡型食管炎的出血可以是慢性小时，大便潜血阳性，可导致贫血;也可以是急性大量出血、呕血或黑便，导致出血性休克。大便出敌国的原因多由于食管弥漫性溃疡出血或由于在远端食管排列的胃粘膜区穿透性溃疡引起，这些病人急需手术治疗。
返流性食管炎病人常有胀气和喛气，系因患者为了抵抗返流不断咽吞气引起。
在儿童返流症状不明显，也可能由于他们不熟悉又不能正确叙说症状。但是，食管裂孔疝合并返流性食管炎常引起儿童发育不良，慢性贫血反复肺部感染并发症。
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